Ervaring met langdurig gebruik van leflunomide (Arava-medicijn) bij patiënten met actieve reumatoïde artritis

De moeilijkheid om reumatoïde artritis (RA) te behandelen, is geassocieerd met de ontwikkeling van chronische auto-immuunontsteking in het synoviale membraan van de gewrichten en de ontwikkeling van agressieve synovitis, die het gewrichtskraakbeen en botweefsel van de hoofden van kleine en grote gewrichten vernietigt. De ziekte is progressief van aard met constante persistentie van de ontstekingsactiviteit gedurende vele jaren en decennia [1]. Niet-steroïdale (NSAID) en steroïde (GC) ontstekingsremmende geneesmiddelen bieden slechts een tijdelijke vermindering van pijn en klinische manifestaties van activiteit. De piek in de incidentie van RA is 45-55 jaar oud, wat extra problemen oplevert voor de arts in de behandeling. RA-patiënten hebben jarenlang een constante anti-inflammatoire therapie nodig. Het oudere contingent is een groep met een verhoogd risico op de ontwikkeling van complicaties van NSAID's en in verband met de leeftijd, en in verband met de frequente aanwezigheid van comorbiditeit en het gebruik van geneesmiddelen voor hun oorzaak [2]. Basislijn (slow release) anti-inflammatoire geneesmiddelen (DMARDs) in staat zijn een beperkt aantal gevallen de ontwikkeling van klinische remissie induceren bij RA maar in meerdere mate dan HA en NSAIDs de activiteit van synovitis remmen en vertragen de progressie van de afbraak van [3]. Niettemin vereist de behandeling van een specifieke patiënt gedurende 10-20 jaar niet alleen effectieve onderdrukking van de belangrijkste manifestaties van de ziekte, maar ook de mogelijkheid van langdurig gebruik van het medicijn. De meeste DMARD's (goudzouten, D-penicillamine, alkylerende cytostatica) zijn zeer effectief bij RA, maar slechts 30-50% van de patiënten verdraagt ​​deze soorten therapie langer dan 12 maanden. Bovendien, aangezien de duur van de behandeling van sommige van deze geneesmiddelen (goudzouten, D-penicillamine, cyclofosfamide, prospidine) toeneemt, ontwikkelen zich ernstige en mogelijk levensbedreigende complicaties ("gouden" nier, "gouden" long, vliezelende glomerulonefritis, myasthenisch syndroom, door drugs geïnduceerde lupus, hemorrhagische cystitis, blaaskanker, enz.). Methotrexaat in de afgelopen jaren wordt meestal gebruikt als DMARD bij RA, wat geassocieerd is met de effectiviteit ervan bij de meeste patiënten en bij de meeste patiënten gedurende vele maanden en jaren relatief goed verdraagt. Sulfasalazine wordt ook gekenmerkt door een goede verdraagbaarheid bij RA, maar zeer effectief in seronegatieve gevallen van de ziekte, is het niet altijd mogelijk om een ​​50% verbetering criteria van het American College of Rheumatology (ACR) te bereiken met actieve seropositieve gevallen. Daarom wordt sulfasalazine, net als plaquenil, meestal gebruikt in de combinatie van basistherapie van RA. De mate van toxiciteit van DMARD's wordt niet zozeer bepaald door de frequentie van de ontwikkeling van milde of matige bijwerkingen die slechts een tijdelijke onderbreking van de behandeling vereisen, zoals door de frequentie van de definitieve geneesmiddelenafschrijvingen als gevolg van intolerantie. Daarom is de ontwikkeling van effectieve methoden en de veiligste therapie erg belangrijk voor clinici, reumatologen.

Vooruitgang in de studie van de belangrijkste pathogenese van RA en begrip van de rol van proliferatie van geactiveerde T-lymfocyten, die de ontwikkeling van overgevoeligheidsreacties veroorzaakt door het Th1-mechanisme (synthese van TNF - a, IFNg, IL - 2, IL - 12) [4], die mediatoren afgeven die functies B reguleren - cellen, macrofagen, fibroblasten (synthese van pro-inflammatoire mediatoren), hebben het mogelijk gemaakt om de sleutelrol van deze cellen in de ontwikkeling en progressie van reumatoïde synovitis te bepalen [5,6].

Leflunomide (Arava) (vervaardigd door het farmaceutische bedrijf Aventis, Duitsland) is een geneesmiddel dat speciaal is ontwikkeld voor de behandeling van RA dat het enzym dehydroorotat dehydrogenase remt, wat nodig is voor de synthese van uridinemonofosfaat. Een afname in de synthese van pyrimidine-nucleotiden leidt tot remming van de proliferatie van geactiveerde T-cellen in de Gl-fase van de celcyclus [7]. Het veranderen van een T-cel auto-immuunreactie wordt geremd synthese van pro-inflammatorische cytokinen, vermindert de synthese van antilichamen door B-cellen [8]. Onder invloed van leflunomide wordt de NF-kb transcriptiefactor geremd [9] (een factor die nodig is voor de activering van genen die coderen voor de pro-inflammatoire mediatoren), COX-2 remming [10], de synthese van adhesiemoleculen [11], de toename van cytokine TGFb-productie [12], het blokkeren van de proliferatie van T- en B-lymfocyten.

Leflunomide is een "prodrug", in het maag-darmkanaal en in plasma verandert het snel in een actieve metaboliet, malononitrilamide (A77 1726), dat in tegenstelling tot leflunomide een aromatische ring met open zijde heeft. Het is door de werking van de actieve metaboliet A77 1726 dat de therapeutische activiteit van leflunomide wordt gemedieerd. Onder invloed van A77 1726 neemt het aantal cellen niet af. Leflunomide heeft geen invloed op menselijke fagocytose [13] en vermindert niet de productie van IL - 4 - of IL - 2 - receptoren [14]. Alle bovenstaande eigenschappen maken het mogelijk om leflunomide als een immunomodulator te behandelen in plaats van als een immunosuppressivum [15]. Bovendien kan leflunomide de synthese van COX-2 remmen, waardoor de balans van prostaglandinen in het ontstekingsgebied wordt beïnvloed [10,16].

De halfwaardetijd van leflunomide varieert van 14 tot 18 dagen. Afgeleid medicijn door de nieren en het maag-darmkanaal in gelijke verhoudingen [17,18]. Bijwerkingen van de behandeling met leflunomide worden waargenomen bij> 5% van de patiënten en zijn voornamelijk mild of matig [17,19]. Volgens moderne gegevens is het gebruik van leflunomide niet gecombineerd met een verhoogd risico op maligne neoplasmata [20]. In september 1998 werd Leflunomide goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration voor gebruik bij RA; sinds die tijd nemen meer dan 200.000 patiënten ter wereld een medicijn voor de behandeling van RA [21].

Het medicijn Arava (leflunomide) is recentelijk gebruikt om RA in ons land te behandelen. In onze vorige berichten [22] presenteerden we de ervaring van de behandeling van dit medicijn bij 50 patiënten met actieve RA gedurende 18 maanden. Tot op heden is er ervaring opgedaan met de behandeling van patiënten met RA gedurende 3 of meer jaren, die we graag in dit artikel willen weergeven.
Arava werd voorgeschreven aan 50 patiënten met actieve RA. Deze groep patiënten was voornamelijk vertegenwoordigd door vrouwen (92% van de patiënten); 84% van de patiënten was seropositief voor reumafactor (RF); de gemiddelde leeftijd van de patiënten was 54,5 ± 12,4 jaar; bij 30% van de patiënten was de duur van RA op het moment van de benoeming van Arava minder dan 3 jaar, in 46% - 4-10 jaar en in 24% - meer dan 10 jaar. Bij 70% van de patiënten werden III - IV radiografische stadia geregistreerd. Met uitzondering van 2 patiënten, was de RA-activiteit graad II - III en volgens de criteria van de European Antirheumatic League (EULAR) met de ziekteactiviteitsscore (DAS) hadden alle patiënten matige en hoge RA-activiteit. 35 patiënten (70%) hadden extra-articulaire manifestaties aan het begin van de therapie en werden vertegenwoordigd door: algemene institutionele manifestaties (koorts, lymfadenopathie, bloedarmoede, gewichtsverlies) in 56%, reumatoïde knobbeltjes in 14%, manifestaties van vasculitis en polyneuropathie bij 44% van de patiënten, in In 1 geval trad Sjögren op, bij 1 - pericarditis werd vastgesteld en bij 1 - myocarditis.

33 patiënten van deze groep (66%) waren ouder dan 50 jaar. Hun gemiddelde leeftijd was 61.03 ± 8.17 jaar (M ± d), terwijl 15 patiënten (46%) jonger waren dan 60 jaar, 11 patiënten (33%) jonger waren dan 70 jaar en 7 - (21%) - meer dan 70 jaar oud. 88% van de oudere patiënten waren seropositief voor reumafactor (RF), 75% van de patiënten had DAS-ziekteactiviteit en een hoge mate van extra-articulaire manifestaties werd gedetecteerd aan het begin van de Arava-therapie met 64%. Bij oudere patiënten werd een comorbide pathologie van de spijsverteringsorganen waargenomen bij 14 patiënten: een voorgeschiedenis van maagzweer of 12 darmzweren bij respectievelijk 3 en 4 patiënten; erosieve gastritis bij 2 patiënten; Bij 6 patiënten werden klinische en echografische tekenen van cholelithiasis en chronische cholecystitis gedetecteerd. De urogenitale pathologie was voornamelijk vertegenwoordigd door urolithiasis (10 patiënten). In 5 gevallen vermelde ziekten van de vrouwelijke voortplantingsorganen: vleesbomen, endometriose - in 4 en 1 patiënt resp. 2 patiënten hadden chronische eenvoudige bronchitis zonder exacerbatie, 1 had bronchiëctasie, in de voorgeschiedenis van 1 patiënt had infiltratieve tuberculose. Arteriële hypertensie trad op bij 13 patiënten.
Het medicijn werd toegediend volgens het standaardschema: de eerste 3 dagen bij 100 mg / dag, vervolgens bij 20 mg / dag. De dosis daalde tijdelijk bij sommige patiënten tot 10 mg / dag. met het verschijnen van intolerantiereacties. De effectiviteit van Arava werd beoordeeld door het effect ervan op de snelheid van activiteit en progressie van RA.

De ernst van het articulaire syndroom (het aantal pijnlijke en ontstoken gewrichten, de intensiteit van pijn en de algemene gezondheidstoestand werd beoordeeld op een visuele analoge schaal, de Ritchie-index), de duur van ochtendstijfheid, de functionele toestand van patiënten (Lee-test, gezondheidsvragenlijst - HAQ), röntgenstralingsprogressie werd geëvalueerd door onze gemodificeerde de methode van Sharpe [23] met het tellen van het aantal erosies in de handen en voeten en de mate van versmalling van de gezamenlijke ruimte; om de snelheid van progressie van vernietiging en vernauwing van de gewrichtsspleten te bepalen, gebruikte de progressiecoëfficiënt (CR.). De aanwezigheid en dynamiek van extra-articulaire manifestaties werden klinisch beoordeeld en met behulp van radiografische en ultrasone methoden. ESR, CRP, evenals biochemische, klinische bloedparameters en urine-analyse werden beoordeeld door het laboratorium.

Het uiterlijk van het Arava-effect wordt 4-5 weken na het begin van de therapie opgemerkt bij de meeste patiënten. Na 1 maand behandeling werd een daling van de activiteitsparameters met 20-70% waargenomen bij 24% van de patiënten en na 4 maanden - reeds bij 72% van de patiënten. Bovendien, in de helft van de patiënten, tegen de 4e maand van de therapie, bereikt de effectiviteit 50-70% verbetering (goede en zeer goede behandelingseffecten). Na 12 maanden behandeling is de effectiviteit van Arava bij meer dan 90% van de patiënten opgemerkt en blijft op hetzelfde niveau met voortgezette behandeling gedurende langere perioden.

Het evalueren van de dynamiek van de index van de ziekteactiviteit (DAS) in verschillende modificaties [27,28,29,30] - DAS3, DAS4, DAS28, kan men zien dat Arava 6, 12, 18, 24 en 36 maanden significant verminderde ziekte-activiteit, waarbij de ernst van de DAS-reductie kwam overeen met het goede effect van de therapie (EULAR-criteria). Dus na 6 maanden behandeling met Arava klinische en laboratorium remissie door EULAR criteria werd bereikt in 13% (DAS28) - 30% (DAS4) van de patiënten na 12 maanden van de behandeling - meer dan in 1/4 van de patiënten en in 1,5 jaar - meer dan 50% van de patiënten, wat samenvalt met de effectiviteit van Arava volgens de ACR-criteria.

Opgemerkt moet worden dat bij de meeste patiënten de efficiëntie van Arava op het niveau blijft van 70% vermindering van het aantal pijnlijke en ontstoken gewrichten, het niveau van ESR en CRP, en gedurende de behandeling gedurende 3 jaar. Bij vergelijking van de snelheid van ontwikkeling en de ernst van het Arava-effect bij een groep van mensen van 50 jaar en ouder met onze hele groep behandeld met Arava (50 patiënten), waren er geen grote verschillen in de effectiviteit van de therapie in de twee groepen, hoewel het effect nog iets minder uitgesproken is bij ouderen tijdens de eerste maand van de therapie.. Na 4 weken behandeling nam het aantal ontstoken gewrichten (BC) echter af met = 20%, en de positieve dynamiek van de resterende parameters van het gewrichtssyndroom benaderde een gematigd effect volgens de ACR-criteria. Bij oudere patiënten is het pijnsyndroom minder verminderd (Richie-index - de mate van gewrichtspijn bij palpatie en pijnniveau op een 100-mm visuele analoge schaal - VAS). De dynamiek van de DAS4- en DAS28-activiteitsindices in de groep oudere patiënten weerspiegelt ook de vergelijkbare effectiviteit van Arava bij patiënten van verschillende leeftijden.

We hebben eerder gemeld dat Arava vertraagt ​​radiografische progressie en een scherpe daling van het verschijnen van nieuwe erosies in de gewrichten van de handen en voeten werd al opgemerkt na 6 maanden therapie, terwijl het gebruik van andere DMARDs verschillende vertragen van de progressie van de afbraak waargenomen bij 12 maanden van continue behandeling [22]. Door ons beschreven en in het geval het herstel van bot-erosie in een patiënt met actieve RA opgelopen tot en met 18 maanden van de behandeling met Arava op de achtergrond kwijtschelding [31] ontwikkeld. Wanneer de behandeling verlenging tijdig Arabië tot 36 maanden bij 3 patiënten vertoonden een minimale verhoging van het aantal bot erosies (1-2 gedurende 12 maanden), en in andere gevallen bevat de nieuwe erosie niet op in de kleine gewrichten.

Opgemerkt moet worden dat Arava zowel in de vroege als de late periode van gebruik goed wordt verdragen. De meeste ongewenste reacties ontwikkelen zich tijdens de eerste maanden van de behandeling. En in de groep oudere patiënten vertoonde het gebruik van leflunomide een bevredigende verdraagbaarheid van het geneesmiddel, hoewel iets slechter dan in de groep patiënten jonger dan 50 jaar. De ontwikkeling van verschillende niet-ernstige bijwerkingen, die niet altijd geassocieerd waren met de inname van Arava, werd opgemerkt bij 89% van de patiënten (29 patiënten). Bij oudere patiënten ontwikkelden zich vaker de symptomen van intolerantie die kenmerkend zijn voor Arava. Allergische verschijnselen van huidlokalisatie (jeuk, minder vaak met uitslag) bij 67% van de patiënten, evenals disfunctie van het maagdarmkanaal (diarree, flatulentie, misselijkheid) bij 16 patiënten (48%) waren de meest frequente en zeker gerelateerd aan de therapie die werd uitgevoerd. Bij oudere patiënten werden we gedwongen om Arava te annuleren in 6 gevallen vanwege aanhoudende jeuk en in 1 geval vanwege terugkerende diarree met matige intensiteit, ondanks tijdelijke onderbrekingen in de behandeling, waardoor de dosis werd verlaagd tot 10 mg / dag. en behandeling van symptomen van intolerantie. Bij personen jonger dan 50 jaar waren deze ongewenste symptomen minder persistent en verdwenen ze geleidelijk zonder de definitieve afschaffing van Arava. De helft van de patiënten aan wie Arava was geannuleerd vanwege jeuk had een geschiedenis van allergische reacties op andere basismedicijnen, die als richtlijn zouden moeten dienen voor de arts om meer aandacht te hebben voor dergelijke patiënten. Bij 4 oudere patiënten was er een toename in de concentratie van serumtransaminasen, alkalische fosfatase, g-glutamyltranspeptidase met meer dan 1,5 maal, echter in geen geval was dit de reden voor het staken van de behandeling en werd deze onafhankelijk uitgevoerd. Verhoogd haarverlies werd vaker waargenomen bij jonge mensen, maar het was ook bij 5 patiënten ouder dan 50 jaar. Wanneer de dosis werd verlaagd of de behandeling werd onderbroken gedurende 3-4 weken, stopte het haarverlies en toen de behandeling werd hervat, keerde het niet meer terug.

Griepachtig syndroom (griep-syndroom) geassocieerd met het nemen van het medicijn, gemanifesteerd door perioden van malaise, koude rillingen, lichte koorts, spierpijn en toegenomen pijn in de gewrichten, ontwikkelde zich alleen bij oudere patiënten (in 3 gevallen) en vond plaats na een korte pauze in de behandeling.
Tijdens de 36 maanden durende behandeling door Arawa werden 37 gevallen van acute respiratoire virale infecties geregistreerd bij 11 patiënten die niet van verlengde aard waren en niet verschilden van ademhalingsaandoeningen in de geschiedenis. 3 patiënten vertoonden tekenen van acute pneumonie; 1 patiënt had dubbele chronische pyelonefritis verergerd. In alle gevallen van het optreden van symptomen van infectie, werd de behandeling door Arawa onderbroken, antibacteriële therapie uitgevoerd. Na het stoppen van de infectieziekte werd leflunomide hervat. De frequentie van infectieziekten op de achtergrond van Arava was niet afhankelijk van de leeftijd van de patiënten.
De ontwikkeling van infectieziekten, een voorbijgaande toename van het niveau van leverenzymen, een kortstondig onstabiel beloop van hypertensie wijzen alleen op een mogelijk of onschatbaar verband met de inname van het geneesmiddel (rekening houdend met de langdurige NSAID-toediening, de aanwezigheid van gelijktijdige ziekten en gelijktijdige therapie). Er was geen ernstig verloop van infectieziekten, uitgesproken disfunctie van de lever, een aanhoudende stijging van de bloeddruk, resistent tegen antihypertensieve therapie. Tijdens de observatieperiode was er geen enkel geval van ernstige bijwerkingen.

In de literatuur wordt beschreven dat ongeveer 7-8% van de patiënten arteriële hypertensie ontwikkelt op de achtergrond van Arava [32], maar in onze groep patiënten, ongeacht de leeftijd, werd dit fenomeen niet waargenomen, hoewel 13 patiënten die Arava kregen, leden aan arteriële hypertensie. en ontving antihypertensieve therapie. De ontwikkeling van neuropathie wordt beschreven met het gebruik van Arava bij ouderen: vaker, sensorische neuropathie en, zeldzamer, sensor-motorische neuropathie [33,34]. De leeftijd van de patiënten varieerde van 57 tot 78 jaar, de gemiddelde behandelduur tegen de tijd van de eerste manifestaties van neuropathie was 7,5 maanden. (van 3 weken tot 29 maanden). Alle patiënten ondergingen een gelijktijdige behandeling met verschillende geneesmiddelen, waaronder antidiabetica (4), statines (2), almitrin (1). Na stopzetting van leflunomide, bij de helft van de patiënten, namen de symptomen van neuropathie af, bij de rest van de patiënten bleven ze onveranderd. Helaas is het vanuit deze rapporten moeilijk om de samenhang van deze pathologie te begrijpen met de inname van Arava of met de manifestatie van bijkomende ziekten (diabetes, atherosclerose).

Aldus is Arava een effectief basismiddel voor het behandelen van RA-patiënten. De frequentie van de ontwikkeling van het effect en de frequentie van de ontwikkeling van intolerantiesymptomen is bijna niet afhankelijk van de leeftijd van de patiënten, hoewel het medicijn in onze groep patiënten vaak moest worden geannuleerd vanwege intolerantie bij patiënten ouder dan 50 jaar.

literatuur

1. Balabanova R.M. "Reumatoïde artritis" in de Guide to Rheumatology M., 1997
2. Nasonov E.L. "Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen voor reumatische aandoeningen: standaardbehandeling". Russian Medical Journal, deel 9, nr. 7-8, 2001, 265-270.
3. Chichasova N.V. "Behandeling van verschillende varianten van het beloop van reumatoïde artritis" Moskouse honing. Journal, 1997, No. 1, 21-26
4. Berner B, Akca D, Jung T, et al. Analyse van Th1- en Th2-cytokinen die CD4 + - en CD8 + -T-cellen tot expressie brengen in reumatoïde artritis door fiucytometrie. J Rheumatol 2000; 27: 1128.
5. C.M. Weyand. Nieuwe inzichten in de pathogenese van reumatoïde artritis. J Rheumatol 2000; 39: 3-8.
6. Breedveld FC. Nieuwe inzichten in de pathogenese van reumatoïde artritis. J Rheumatol 1998; 53: 3-7.
7. Chervinski HM, Coln Rg, Cheung P, Webster DJ, Xu Y - Z, Caulfield JP, et al. Het immunosuppressieve Leflunomide remt de proliferatie van lymfocyten door de biosynthese van pyrimidine te remmen. J Pharmacol Exp Ther 1995; 275: 1043-9.
8. Siemasko KF, Chong ASF, Williams JW, Bremer EG, Finnegan A. Ragulatie van B-celfunctie door het immunosuppressivum leflunomide. Transplantation 1996; 61: 635-42.
9. Manna SK, Aggarwal BB. Immunosuppressieve metaboliet van leflunomide (A77 1726) blokkeert TNF-afhankelijke nucleaire factor-kB activatie en genexpressie. J Immunol., 1999, 162, 2095-2102.
10. Hamilton L., Voinovic I., Bakhle Y., et al. De activiteit van COX - 2 is krachtiger dan de inductie van COX - 1 of iNOS. Br.J. Reumatol., 1997, 120,49
11. Kraan, M.C., Reece, R.G., Barg, F.C., et al. Expressie van ICAM - 1 en MMP - 12 in reumatoïde synoviaal weefsel na behandeling met leflunomide of methotrexaat. 63 Ann.Scient. Meet. Amer.Coll.Rheumatol., 1999, Boston.
12. Cao W, Kao P, Aoki Y., et al. Een nieuw mechanisme van werking van de immuunmodulerende geneesmiddelen, leflunomide: vergroting van het immuunonderdrukkende cytokine TGF-bl en onderdrukking van het immuunstimulerende cytokine, IL-2. Transplaht. Proc., 1996, 28, 3079-3080.
13. Zelinski T, Muller HJ, Scheyerbach R, et al. In vitro in-vitro-oxidatiesburst zonder de oppervlaktemarkermodulatie te beïnvloeden. Agents Acties 1994 aug; 41 Spec. Iss.:276-8.
14. Lang R, Wagner H, Heeg K. Differentiële effecten van cyclosporine en leflunomide in vivo: Transplantatie 1995 15 februari; 59: 382-9.
15. Prakash A, Jarvis B. Leflunomide: een overzicht van het gebruik ervan bij actieve reumatoïde artritis. Drugs 1999; 58: 1137-64.
16. Hamilton L., Voinovic I., Bakhle Y., et al. Het ontstekingsremmende medicijn in vitro COX - 2 is krachtiger dan de inductie van COX - 1 of iNOS. Br.J. Reumatol., 1997, 120,49
17. Amitabh Prakash en Blair Jarvis. Leflunomide - een beoordeling van het gebruik van actieve RA. Drugs 1999; 58: 1137-1164.
18. D.V. Reshetnyak, E.L. Nasonov. Nieuwe richtingen van RA-behandeling: werkingsmechanismen en klinische werkzaamheid van leflunomide. Wetenschappelijke en praktische reumatologie, 616.72-002.77-08.
19. Cohen S, Weaver A, Schiff M, Strand V. Twee jaar durende behandeling van actieve RA met leflunomide vergeleken met placebo of methtrexaat. Arthritis rheum. 1999; 42: Abstract.
20. Sciff MN, Strand V, Oed C, Loew - Fridirrich I. Leflunomide: voor de behandeling van RA. Medicijnen vandaag. 2000; 36: 383-394.
21. American College of Rheumatology, Erik Matteson, John J. Cush. Meldingen van hepatotoxiciteit van leflunimide bij patiënten met RA. 2001.
22. N.V. Chichasova, K.A. Chizhova, E.V. Igolkina et al. "Een nieuw basismiddel voor de behandeling van reumatoïde artritis - Arava (leflunomid): ervaring van vele maanden gebruik." Breast Cancer, 2004, band 12, No. 2, pp. 124-128.
23. Krel A.A., Bolotin E.V., Kanevskaya M.Z., Rashchupkina Z.P., Chichasova N.V. Objectivering van manifestaties van RA, karakterisering van de evolutie. I. Methode voor kwantitatieve beoordeling van de ernst van reumatoïde artritis en de mate van progressie in de gewrichten van de handen en voeten. Problemen. reumatiek 1981; 3: 11-15.
24. Felson DT., Anderson J., Boers M. et. al. "The American College of Rheumatology Arthritis in Archaeology Arthritis" Arthr. Rheum., 1995, V.38: 727-735
25. Van Leeuwen MA, van Rijswijk MH, Sluter WJ et al. Individuele relatie tussen progressie van radiologische schade en RA. J Rheumatol 1997; 24: 20-7.
26. Nasonov EL, Chichasova N.V., Baranov A.A. et al. De klinische betekenis van C - reactief proteïne in RA (literatuuronderzoek en eigen gegevens). Wedge.Med.1997; 6: 34-36.
27. Van der Heijde D.M.F.M., van`t Hof M.A., van Riel P.L.C.M., van Leeuwen M.A., van Rijswijk M.H., van de Putte L.B.A. Indices voor het meten van activiteit in RA. Ann Rheum Dis 1992; 51: 177-181.
28. Smolen J.S., Breedveld F.C, Eberl G, Jones I, Leeming M, Wylie G.L., Kirkpatrick J. Arthritis Rheum 1995; 38: 38-43.
29. Prevoo M.L.L., van`t Hof M.A., Kuper H.H., van Leeuwen M.A., van de Putte L..B.A., Van Riel P.L.C.M. Gemodificeerde ziekteactiviteitsscores die twintig - achtste - gezamenlijke tellingen bevatten. Arthritis Rheum 1995; 38: 44-48.
30. Van Gestel AM, MA Prevoo, van't Hof MA, van Rijswijk MN, van de Putte LB, van Riel PLCM. Europese ontwikkeling tegen reuma-responscriteria voor RA. Arthritis Rheum. 1996; 39: 34-40.
31. Genezing van erosie in de Arava
32. AG over de Arava
33. Carulli M.T. "Perifere neuropathie: een ongewenst effect van leflunomide?" Reumatologie? 2002? 41: 952-953
34. K. Martin., F. Bentaberry, C. Dumoulin et.al. "Neuropathie geassocieerd met leflunomide: een casusreeksen" Ann. Rheum. Dis., 2005, 64: 649-650

Gebruik van orthesen: voordeel of schade? +5

2 ernstige dag obyznanostі schrodo reumatoïde artritis +7

Reumatoïde artritis: methotrexaat versus Arava

Reumatoïde artritis (RA) is een auto-immuunziekte van onbekende etiologie, gekenmerkt door gestaag voortschrijdende destructieve laesies van de gewrichten en een breed scala van extra-articulaire (systemische) manifestaties.

Volgens de gegevens van de Wereldgezondheidsorganisatie is de RA lange tijd getransformeerd van een medisch naar een sociaal-economisch probleem van de 21e eeuw. De basis voor deze conclusie was de volgende feiten.

RA is een wijdverspreide ziekte - meer dan 1% van de wereldbevolking lijdt. Na 12-15 jaar na het begin van de ziekte verliest ongeveer 70% van de patiënten hun vermogen om te werken en wordt een derde volledig arbeidsongeschikt. Tegelijkertijd wordt 75% van de patiënten vóór de pensioengerechtigde leeftijd uitgeschakeld - vrouwen onder de 44 jaar en mannen onder de 49 jaar. De levensprognose van patiënten met RA is even ongunstig als bij kanker (stadium IV lymfoom granulomatose), insulineafhankelijke diabetes mellitus, beroerte en trivasculaire coronaire hartziekte. De gemiddelde levensverwachting van RA-patiënten is 10-15 jaar korter dan de verwachte leeftijd en 5-jaars overleving met systemische varianten van deze ziekte is niet hoger dan 50%.

Een ander teleurstellend feit wordt ook als absoluut bewezen beschouwd - met RA was er een tweevoudige toename in het sterftecijfer door hartinfarct en beroerte in vergelijking met de algemene bevolking, en bovendien waren de indicatoren van cardiovasculaire mortaliteit bij RA-patiënten hoger dan in een dergelijke klassieke risicogroep als patiënten diabetes mellitus. Het is opmerkelijk dat de toename van het risico op sterfte door hart- en vaatziekten al kan worden opgespoord in het debuut van RA, geassocieerd met de ernst van articulair syndroom en seropositiviteit voor reumatoïde factor, en niet met klassieke (hypertensie, roken, hyperlipidemie, diabetes, etc.) risicofactoren voor atherosclerose.

De economische schade veroorzaakt door RA is vergelijkbaar met de kosten voor de behandeling van coronaire hartziekten (inclusief CABG-chirurgie) en neoplastische ziekten. Dus volgens de gegevens van het National Institute of Health van de VS in 1995 werd 82,4 miljard dollar uitgegeven aan de ziekte van de gewrichten in dit land. In West-Europa bedragen de kosten van de 1e RA-patiënt 15 000 euro / jaar.

Omdat de etiologie van RA onbekend is, maakt dit het onmogelijk om effectieve etiotrope therapie uit te voeren, idealiter gericht op het genezen van lijden. De verzamelde kennis over de mechanismen van ontwikkeling van ontsteking en auto-immuniteit was de basis voor de ontwikkeling van het concept van vroege (niet later dan 3 maanden na het debuut van artritis) en agressieve "pathogenetische (basis) therapie" - behandeling met cytotoxische geneesmiddelen (methotrexaat, lefluanamide, cyclofosfamide), die tot reumatologie kwamen, voornamelijk van de oncologie met al hun evidente prestaties en even duidelijke tekortkomingen.

In de afgelopen 10 jaar heeft de moderne reumatologie een enorme sprong gemaakt in de ontwikkeling en introductie van nieuwere basale antirheumatische geneesmiddelen in de klinische praktijk, wat heeft geleid tot een significante verbetering van de kwaliteit van leven, de langetermijnprognose en, bijgevolg, een toename van de overleving van de patiënt. Van 1985 tot heden is methotrexaat (MT) de "gouden" standaard gebleven voor de behandeling van reumatoïde artritis (RA). De onbetwiste voordelen van dit medicijn, die reumatologische praktijk van oncologie kwamen, zijn hoge efficiëntie (tot 65%) en relatief goede tolerantie bij de meeste patiënten. Verdere vooruitgang in de ontwikkeling van nieuwe, zeer effectieve basismedicijnen leidde tot de oprichting van leflunomide (Arava, Aventis), het eerste geneesmiddel dat specifiek is ontwikkeld voor de behandeling van reumatoïde artritis.

In tegenstelling tot MT, dat voornamelijk het purinemetabolisme beïnvloedt, is het belangrijkste effect van leflunomide geassocieerd met de onderdrukking van de synthese van pyrimidines. Bedenk dat de chemische structuur van leflunomide een synthetisch derivaat van isoxazol is met een laag moleculair gewicht, waarvan de therapeutische werking verband houdt met de actieve metaboliet malononitrilamide ("teriflunomide", A77-1726) gevormd in het maagdarmkanaal en plasma, en meer dan 95% van het geneesmiddel in de bloedbaan vormt. Metaboliet A77-1726 remt de synthese van pyrimidine de novo door remming van het enzym dehydrofolaatdehydrogenase, wat nodig is voor de synthese van uridinemonofosfaat, wat leidt tot een verandering in een aantal immuun-inflammatoire cascades: remming van proliferatie van geactiveerde T-lymfocyten in de Gl-fase van de celcyclus; het blokkeren van de stimulerende werking van pro-inflammatoire cytokines (IL-1, IL-10, TNF-a, IFN-y); een afname van de T-afhankelijke antilichaamsynthese door B-lymfocyten; verhoogde productie van TGF-β, die de proliferatie van T / B-lymfocyten en een aantal andere effecten blokkeert. Anders dan methotrexaat, heeft A77-1726 geen invloed op de mechanismen van humane fagocytose, remt het niet de synthese van interleukine-6 ​​(wat zich alleen manifesteert door een gematigde afname van ESR- en C-reactief eiwit tijdens de behandeling), neemt de productie van interleukine-4 of interleukine-2-receptoren niet af. De multipliciteit van de farmacologische activiteit van het geneesmiddel, de aanwezigheid van immunomodulerende mechanismen, samen met het ontbreken van directe cytotoxische werking, maken dus niet mogelijk dat het wordt toegeschreven aan klassieke cytostatica.

De werkzaamheid en veiligheid van leflunomide bij een populatie van patiënten met reumatoïde en artritis psoriatica is bewezen in een reeks multicentrische gecontroleerde onderzoeken. De grootste multicenter, gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde studie (RCT), waarin de werkzaamheid van methotrexaat (7,5-15 mg / week) en leflunomide werd vergeleken (100 mg / dag gedurende de eerste 3 dagen, daarna dagelijks met 20 mg / dag), uitgevoerd in de Verenigde Staten (gecontroleerd door de Food and Drug Administration, FDA) in 1999 en omvatte 482 patiënten (Protocol US301). Analyse van de effectiviteit van de therapie, uitgevoerd aan het einde van de 52e week van toediening van geneesmiddelen, toonde aan dat met een vergelijkbare frequentie van annuleringen als gevolg van bijwerkingen (22% in de leflunomide-groep en 10,4% die MT kregen), de effectiviteit van leflunomide minstens zo goed is als MT (een betrouwbare respons door de ACR20-criteria werd waargenomen bij 52% van de patiënten die leflunomide en 46% in de methotrexaatgroep innamen). Evaluatie van radiografische progressie van gewrichtsvernietiging bracht ook geen statistisch significant verschil aan het licht tussen MT en leflunomide. De afwezigheid van significante hepatotoxische effecten van leflunomide moet worden benadrukt, zoals blijkt uit de resultaten van een analyse van de nationale gegevensbestanden van de Verenigde Staten (FDA) en West-Europese landen (EMEA), specifiek gewijd aan deze kwestie. De resultaten van onderzoeken die de effectiviteit van combinatietherapie met leflunomide met MT bestudeerden, toonden de afwezigheid van een significante toename in de frequentie van bijwerkingen aan. De literatuurgegevens [1-4] en onze eigen klinische observatie-ervaring wijzen echter op de noodzaak van zorgvuldiger toezicht op de mogelijke ontwikkeling van bijwerkingen bij deze patiënten. Gezien de veelheid en uniekheid van de werkingsmechanismen van leflunomide, die de theoretische mogelijkheid van versterking van het antiproliferatieve en ontstekingsremmende effect van het geneesmiddel, indien gebruikt in combinatie met TNF-α-blokkers, ondersteunen, zijn rapporten over de effectiviteit van deze combinatie, die niet onderdoen voor de combinatie met methotrexaat, van bijzonder belang. Het overheersende effect van leflunomide op T-cellen suggereert de potentiële werkzaamheid van gecombineerd gebruik met monoklonale antilichamen tegen CD20 (rituximab), waarvoor echter passend aanvullend onderzoek vereist is.

Momenteel lijdt het geen twijfel dat leflunomide, dat voldoet aan alle internationale criteria van het basale antirheumatische geneesmiddel, samen met methotrexaat, een waardige plaats heeft ingenomen in de behandeling van patiënten met actieve reumatoïde artritis en arthropathie psoriatica.

Lijst van gebruikte literatuur (hoofd):

  1. American College of Rheumatology Subcommissie Reumatologie Richtlijnen: Richtlijnen voor het beheer van reumatoïde artritis. Arthritis Rheum 2002, 46: 328-346.
  2. Scott DL, Symmons DP, Coulton BL, Popert AJ: Lange termijn uitkomst van de behandeling van reumatoïde artritis: resultaten na 20 jaar. Lancet 1987, 1: 1108-1111.
  3. Pinkus T, Callahan LF: Het sterftecijfer bij reumatoïde artritis serieus nemen - voorspellende markers, sociaaleconomische status en comorbiditeit. J Rheumatol 1986, 13: 841-845.
  4. Yelin E, Wanke LA. Arthritis Rheum 1999, 42: 1209-1218.
  5. Strand V, Cohen S, Schiff M et al.: Behandeling van actieve reumatoïde artritis met leflunomide vergeleken met placebo en methotrexaat. Arch. Intern. Med. 1999; 159: 2542-50.
  6. Cohen S, Cannon Gw, Schiff M et al.: Twee jaar durende, geblindeerde, gerandomiseerde, gecontroleerde reumatoïde artritis met leflunomide vergeleken met methotrexaat. Arthritis Rheum. 2001; 44: 1984-1992.
  7. Sharp Jt, Strand V, Leung H, Hurley F, Loew-Friedrich I: Behandeling met leflunomide vertoont radiografische progressie van reumatoïde artritis. Resultaten van drie gerandomiseerde gecontroleerde studies van patiënten met leflunomide met actieve reumatoïde artritis. ArthritisRheum. 1999; 43: 1345-51.
  8. Reece Rj, Kraan Mc, Radjenovic A et al.: Vergelijkende beoordeling van leflunomide en methotrexaatbehandeling: een dubbelblind, gerandomiseerd, multicenter onderzoek. Lancet 1999; 353: 259-66.
  9. Ta KT, Cartwright V, Michaud K, Woolfe F. Veiligheidsgegevenscompositie therapie voor leflunomide plus methotrexat voor alleen keflunomide; een prospectieve studie van vijf jaar. De 69e jaarvergadering van het American College of Rheumatology 2004; 388
  10. Chung C, Mallon C, Spady B, Russel AS, Maksymowych WP. Overlevingsanalyse van de behandeling met leflunomide, een combinatie van leflunomide / methotrexaat en infliximab voor reumatoïde artritis. 68e jaarvergadering van het American College of Rheumatology. 2003; 793
  11. Scarpa R, Manguso F, Orient A et al. Leflunomide bij psoriatische polyartritis. Een Italiaanse pilotstudie. Arthritis Rheum. 2001; 44 (suppl 9): s 92.
  12. Kaltwasser JP, Nash P, Gladman D et al. Werkzaamheid en veiligheid van leflunomide bij de behandeling van artritis psoriatica en psoriasis. Arthritis Rheum. 2004; 50 (6): 1939-1950.
  13. Zink A, Listing J, Kary S, Ramlau P, Stoyanova-Scholz M, Babinsky K, et al. Voortzetting van de behandeling bij DMARD-therapie. Ann. Rheum. Dis. 2005; 64: 1274-9.
  14. Kalden JR, Antoni C, Alvaro - Gracia JM, et al. Gebruik van een combinatie van waterbehandelingsmiddelen bij de behandeling van reumatoïde artritis. J. Rheumatol. 2005; 32: 1620-1631

Reumatoïde artritisbehandeling

Methoden voor de behandeling van reumatoïde artritis: basistherapie, ontstekingsremmende geneesmiddelen van verschillende groepen, methoden voor fysieke en mechanische effecten op het immuunsysteem, lokale behandeling, fysiotherapie, voeding.

* De belangrijkste behandeling voor reumatoïde artritis wordt beschouwd als de zogenaamde basismedicijnen. Daarom beginnen we ons gesprek over de behandeling van artritis met de basismedicijnen.

Er wordt aangenomen dat de basismedicijnen de basis van de ziekte beïnvloeden, de 'basis' ervan. Deze hulpmiddelen worden gebruikt met het oog op de toekomst, op basis van hun vermogen om de ontwikkeling van de ziekte te onderbreken. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat, in tegenstelling tot ontstekingsremmende geneesmiddelen en hormonen, basismedicijnen geen tijdelijk positief effect hebben, dat wil zeggen dat ze de symptomen van de ziekte niet elimineren in de eerste dagen en weken van hun gebruik. In de regel kunnen basismedicijnen niet eerder dan een maand werken - en dit is het grote nadeel.

Bovendien kan bijna geen basisgeneesmiddel een gegarandeerd honderd procent resultaat geven. Dat wil zeggen, ze vertragen de ontwikkeling van artritis en na verloop van tijd verbeteren veel van de basismedicijnen, maar hoe uitgesproken deze verbetering zal zijn, niemand, zelfs de meest ervaren reumatoloog, kan van tevoren voorspellen. Daarom hangt de juiste keuze van basistherapie niet alleen af ​​van de ervaring van de dokter, maar ook van zijn intuïtie. Niettemin heeft elke basisvoorbereiding zijn eigen karakteristieke voordelen en nadelen, en we zullen ze nu bespreken.

Basale therapie voor reumatoïde artritis

Op dit moment zijn de meest gebruikte geneesmiddelen als baseline-therapie vijf groepen: goudzouten, antimalariamiddelen, het antimicrobiële geneesmiddel sulfasalazine, D-penicillamine en cytostatica.

1. Preparaten van goud (aurotherapie).

Goudpreparaten (auranofin en aurothiomalaat, ook bekend als criszanol, myocrizine, tauredon, enz.) Worden al meer dan 75 jaar gebruikt om reumatoïde artritis te behandelen. Voor het eerst werden ze in 1929 voor dit doel gebruikt.

Tot voor kort waren goudpreparaten de meest populaire groep van basispreparaten voor reumatoïde artritis onder reumatologen. Maar onlangs, met de komst van een dergelijk medicijn als methotrexaat, werden ze geïdentificeerd als een groep van tweedelijnsgeneesmiddelen en werden ze minder vaak gebruikt - voornamelijk omdat methotrexaat handiger in gebruik is, beter wordt verdragen door patiënten en minder waarschijnlijk bijwerkingen veroorzaakt. Het is echter mogelijk om medicamenten met goud voor te schrijven aan die patiënten met wie methotrexaat geen contact heeft gehad - uiteraard zonder duidelijke contra-indicaties.

Het is waargenomen dat gouden medicatie de patiënten helpt bij wie de ziekte recent begon, dat wil zeggen dat ze nuttig zijn in de beginfase van reumatoïde artritis. Tegelijkertijd wordt aangenomen dat gouden medicatie vooral goed is voor patiënten met een snel optredende ziekte, scherpe gewrichtspijn en vele uren ochtendstijfheid, en reumatoïde knobbeltjes verschijnen vroeg, vooral als niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen slecht zijn voor de patiënt.

Daarnaast wordt aanbevolen gouden preparaten voor te schrijven aan degenen die vroege boterosie (op de röntgenfoto) en hoge frequenties van de RF-reumafactor in het bloed hebben. Dat wil zeggen, gouden preparaten helpen vooral met seropositieve reumatoïde artritis, en veel erger - met seronegatieve, wanneer er geen toename is van de reumafactor in het bloed.

Bij seropositieve reumatoïde artritis kan langdurig gebruik van gouden geneesmiddelen de progressie van symptomen van de ziekte en vernietiging van gewrichtskraakbeen aanzienlijk vertragen, de vorming van botcysten en erosie (uzur) vertragen en verbetert vaak de botmineralisatie. Bij geïsoleerde patiënten werd zelfs boterosie (usur) waargenomen om te genezen binnen het aangetaste bot van de handen en voeten.

Bovendien helpen gouden preparaten goed met een aantal ernstige complicaties van reumatoïde artritis - het syndroom van Felty en het zogenaamde droge syndroom (syndroom van Sjögren), hoewel in het laatste geval alleen goudpreparaten de gewrichtssymptomen van de ziekte behandelen, en niet het werkelijke droge syndroom. Goud wordt ook getoond bij juveniele reumatoïde artritis, dat wil zeggen in de pediatrische versie van de klassieke seropositieve reumatoïde artritis.

Er zijn gouden voorbereidingen en andere extra voordelen. In tegenstelling tot methotrexaat en andere immunosuppressiva, kunnen ze worden gebruikt voor gelijktijdig optredende chronische infecties en voor kankerziekten (inclusief ziekten die in het verleden werden overgedragen). Bovendien bleken goudpreparaten antibacteriële en antischimmeleffecten te hebben en zijn ze ook in staat om de veroorzaker van maagzweren en gastritis, de bacterie Helicobacter pylori, te onderdrukken.

Over het algemeen leveren goudpreparaten aanzienlijke verlichting op bij ongeveer 70-80% van de patiënten. De eerste positieve veranderingen zijn al zichtbaar in 2-3 maanden na het begin van de behandeling en het beste resultaat moet zes maanden later worden verwacht - een jaar na het begin van de aurotherapie (de volledige afwezigheid van het therapeutische effect van gouden geneesmiddelen na 4-5 maanden therapie wijst op de ongeschiktheid van hun verdere gebruik).

Er wordt aangenomen dat het grootste therapeutische effect van aurotherapie wordt bereikt nadat de patiënt een dosis medicijnen heeft ontvangen, die in totaal één gram (1000 mg) zuiver goud bevatten. In voorgaande jaren werd de behandeling stopgezet om dit equivalent te bereiken. Bij sommige patiënten trad de verergering van de ziekte na enige tijd echter weer op en bood het opnieuw voorschrijven van gouden medicijnen geen verlichting. Helaas is slechts één gouden behandelingskuur effectief. Herhaling na de pauze komt zelden ten goede aan de patiënt. Dat is de reden waarom in onze tijd de eerste inname van 'gouden drugs' eindeloos doorgaat, letterlijk in de loop van de jaren, tenzij de patiënt natuurlijk ongunstige reacties op goud heeft en er geen complicaties zijn verbonden aan het nemen van deze medicijnen.

Bijwerkingen van gouden medicijnen. Helaas kan meer dan een derde van de patiënten complicaties ervaren tijdens de behandeling met gouden medicatie. Bovendien, wat ongebruikelijk is, ervaren patiënten onmiddellijk na het optreden van nadelige reacties en complicaties een blijvende verbetering van de conditie van de gewrichten, die in de regel zelfs na het stoppen van het geneesmiddel aanhoudt. Maar complicaties verdwijnen meestal kort na het staken van het gebruik van gouden medicatie.

De meest voorkomende complicatie van aurotherapie is "gouden" dermatitis in de vorm van een uitslag van roze vlekken en kleine roze blaren, vaak gepaard met jeuk, en een toename van het eosinofieleniveau in bloedonderzoek. Een dergelijke dermatitis verdwijnt meestal een paar dagen na het staken van de behandeling met gouden preparaten (vooral met het gelijktijdig voorschrijven van anti-allergische geneesmiddelen), maar duurt in zeldzame gevallen maanden.

Bij het optreden van gouddermatitis moet rekening worden gehouden met het feit dat de manifestaties ervan vooral worden versterkt door blootstelling aan zonlicht. Soms wordt de huid bruin; Zeer zelden kunnen afzettingen van gouddeeltjes in de huid verschijnen met blauwachtige vlekken. Bij sommige patiënten zijn de manifestaties van gouden dermatitis bijna niet te onderscheiden van eczeem, lichen rosacea en lichen planus, wat leidt tot fouten bij de diagnose van deze aandoeningen. En zeer zelden, in gevorderde gevallen, als goudpreparaten niet op tijd werden geannuleerd (met de schijn van uitslag), hadden de patiënten gebieden met huidnecrose.

Naast gouden dermatitis kan bij patiënten die gouden medicijnen gebruiken in sommige gevallen een ontsteking van de orale mucosa, vagina of oogbindvlies optreden. Er kunnen zweren in de mond, zere keel of darmen zijn. In sommige gevallen ontwikkelden niet-infectieuze hepatitis en geelzucht, die snel verdwenen na medicijnontwenning en prednisontoediening, tijdens de behandeling met gouden medicatie.

Een van de meest ernstige bijwerkingen van aurotherapie is nierschade met de ontwikkeling van zogenaamde "gouden" nefropathie, die onder ongunstige omstandigheden kan leiden tot "verlamming" van de nieren. De meeste reumatologen geloven dat om nefropathie te voorkomen, gouden medicatie moet worden geannuleerd (tenminste tijdelijk) als een patiënt herhaaldelijk rode bloedcellen en eiwit (of zijn sporen) heeft in urinetests.

Deze bijwerkingen manifesteren zich vaak in de eerste maanden van de behandeling. Om de zogeheten "gouden" complicaties niet te missen, moet de patiënt daarom regelmatig zijn huid inspecteren op het verschijnen van ongewone uitslag voor hem. Artsen die een patiënt observeren, moeten hem ten minste eenmaal per maand naar bloed- en urinetests sturen en periodiek de toestand van de slijmvliezen in zijn mond controleren. Met het verschijnen van zweren of huiduitslag in de mond, met de verschijning van een huiduitslag, met herhaalde verschijning van eiwit of erytrocyten in de urineanalyse, met een daling van het aantal bloedcellen van bloedplaatjes, leukocyten, neutrofielen, erythrocyten en een scherpe daling in hemoglobine, evenals bij de eerste tekenen van andere complicaties behandeling gouden medicijnen moeten stoppen.

Ondanks enkele zwakke punten (zeer trage ontwikkeling van therapeutisch effect, frequente bijwerkingen) bleven goudverbindingen, die de eerste langwerkende antirheumatoïde geneesmiddelen bleken te zijn, nog steeds tot de beste, en volgens sommige auteurs de beste basismedicijnen voor reumatoïde artritis.

2. Cytostatica (immunosuppressiva).

Cytotoxische geneesmiddelen, of zogenaamde immunosuppressiva (methotrexaat, arava, remikeid, azathioprine, cyclophosphamide, chlorbutin, cyclosporine en anderen), werden geleend door reumatologen van oncologen. Volgens de meeste moderne reumatologen zijn cytostatica de beste groep van basismedicijnen voor de behandeling van niet alleen reumatoïde, maar ook psoriatische artritis.

In de oncologie worden deze geneesmiddelen gebruikt om de celdeling, inclusief kanker, te remmen. Bovendien worden cytostatica bij oncologische patiënten in enorme doses voorgeschreven, wat tot een groot aantal complicaties leidt. In dit opzicht zijn zowel artsen als patiënten erg op hun hoede voor het gebruik van cytostatica, uit angst voor ernstige bijwerkingen.

Wanneer het echter gaat om het gebruik van deze geneesmiddelen bij de behandeling van artritis, is het gevaar overduidelijk overdreven, omdat in de arthrologie cytostatica in veel kleinere doses worden gebruikt dan in de oncologie. Doses cytostatica bij de behandeling van artritis zijn ongeveer 5-20 keer lager dan de doses die worden gebruikt bij de behandeling van tumoren! Zulke kleine hoeveelheden immunosuppressiva veroorzaken zelden bijwerkingen, maar het therapeutische effect is meestal significant. Het gebruik van cytostatica helpt ten minste 70-80% van de patiënten en de geneesmiddelen brengen het grootste voordeel bij mensen die lijden aan een snel progressieve ernstige vorm van reumatoïde artritis.

Bijwerkingen zijn mogelijk bij 15-20% van de patiënten en zijn zelden ernstig. Meestal is het een allergische uitslag, kruipend gevoel op de huid, verstoorde ontlasting en milde urinaire stoornissen. Al deze manifestaties verdwijnen meestal onmiddellijk na het stoppen van de behandeling. Andere bijwerkingen, die kunnen worden aangetroffen in de aantekeningen bij geneesmiddelen, komen voor bij het niet vaak nemen van "anti-arthritische doses" van cytostatica.

Om complicaties te voorkomen, is het echter noodzakelijk om de toestand te controleren van de patiënt die immunosuppressiva ontvangt. Een keer per maand moet je de urine onderzoeken, en nog belangrijker - eens in de twee weken een bloedtest uit een vinger doen, op tijd om de mogelijke onderdrukking van de bloedvorming op te merken. Eens in de drie maanden is het noodzakelijk om de "leveraflezingen" in bloed uit een ader te controleren. Als alles in orde is en de patiënt gemakkelijk cytostatische therapie tolereert, kan men al 2-4 weken na het begin van de behandeling wachten op een duidelijke verbetering van het welbevinden.

Momenteel gebruiken reumatologen meestal 3 cytostatica voor de behandeling van reumatoïde artritis:

Methotrexaat is misschien wel het beste van de beste basismedicijnen voor de behandeling van reumatoïde en psoriatische artritis. Tegenwoordig wordt het beschouwd als het "favoriete medicijn" voor deze ziekten. Voor de basale behandeling van reumatoïde artritis wordt methotrexaat slechts eenmaal (10 mg elk) per week genomen. Voor de eerste keer wordt een bepaalde dag gekozen, bijvoorbeeld maandag, en sindsdien wordt tijdens de behandeling methotrexaat alleen op maandag genomen. Het therapeutische effect treedt meestal op na 5-6 weken vanaf het begin van het gebruik van methotrexaat en bereikt gewoonlijk een maximum in zes maanden of een jaar.

Waarschuwing! Op de dag waarop methotrexaat wordt ingenomen, is het raadzaam af te zien van het gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen. Op alle andere dagen kunnen ontstekingsremmende geneesmiddelen veilig worden gebruikt.

Arava of leflunomide is een relatief nieuw, veelbelovend basismedicijn. Er wordt aangenomen dat de efficiëntie en verdraagbaarheid van arava niet inferieur is aan methotrexaat en sulfasalazine. Hoewel het volgens mijn waarnemingen nog steeds iets erger is dan methotrexaat.

Over het algemeen wordt arava aanbevolen voor patiënten bij wie artritis zeer actief is en voor patiënten die methotrexaat niet verdragen. En arava wordt soms voorgeschreven aan die patiënten voor wie methotrexaat zwak helpt - omdat het gebeurt dat arava soms patiënten helpt voor wie methotrexaat niet effectief was (en omgekeerd gebeurt het vaak dat methotrexaat de patiënt goed helpt, maar arava niet). Het therapeutische effect manifesteert zich meestal na 4-6 weken vanaf het begin van het nemen van Arava en kan binnen 4-6 maanden toenemen.

Remicade, ook bekend als infliximab, is een nieuw snelwerkend en redelijk effectief basismedicijn. Het wordt gebruikt in gevallen waarin andere basismedicijnen, met name methotrexaat, niet het gewenste effect hebben. En nog steeds remikade wordt gebruikt in gevallen waarin het nodig is om de dosis genomen corticosteroïde hormonen te verminderen of met zeer hoge arthritisactiviteit. Helaas is remikeid nog steeds erg duur. Desalniettemin, ondanks de hoge kosten, wint het gebruik van de remikeid langzaam aan kracht omdat de remikade sneller werkt dan vele andere basispreparaten.

Het is echter noodzakelijk om remikeid met de grootste zorg toe te passen. Zeer vaak wordt het verdragen door patiënten die zwaarder zijn dan arava of methotrexaat, en vaker geeft het bijwerkingen.
Vóór aanvang van de behandeling met remikeid is het noodzakelijk om alle infecties die de patiënt heeft, inclusief de verborgen infecties, te identificeren en te behandelen en alle abcessen te behandelen. Immers, als dit niet wordt gedaan, kan het gebruik van een remikade een ernstige exacerbatie van onderbehandelde infectieuze processen tot aan de ontwikkeling van sepsis veroorzaken. Bovendien wordt aanbevolen om tijdens de behandeling met remikeid anti-allergische geneesmiddelen te gebruiken om mogelijke allergische reacties te voorkomen (deze komen vaak voor). Zelfs tijdens de behandeling is het noodzakelijk om betrouwbare anticonceptiemethoden te gebruiken om het optreden van zwangerschap te voorkomen - remikeid is absoluut gecontra-indiceerd voor zwangere vrouwen en moeders die borstvoeding geven (op het moment van de behandeling moet men afzien van borstvoeding). Borstvoeding mag niet eerder dan 6 maanden na het einde van de behandeling met remikeid!

Andere cytostatische geneesmiddelen, zoals azathioprine (imuran), chlorbutin, cyclophosphamide (endoxan) en cyclosporine (imusporin, consuprene, sandimmune, ecoral), worden zelden gebruikt voor reumatoïde artritis, omdat ze veel moeilijker te verdragen zijn dan methotrexaat, arava en remikeïden. geven vaak verschillende bijwerkingen. Vanwege de "ernst" van deze geneesmiddelen, vanwege hun slechte tolerantie en hoge frequentie van bijwerkingen, worden deze geneesmiddelen alleen in extreme gevallen gebruikt, met de ineffectiviteit van andere basismedicijnen.

3. Antimalariamiddelen (delagil en plaquenil).

Antimalariamiddelen delagil (aka chloroquine, resoquine, hingamin) en plaquenil (ook bekend als hydroxychloroquine, hydrochlorine) worden al lang door specialisten op het gebied van infectieziekten gebruikt om tropische koorts (malaria) te behandelen. Echter, in de XX eeuw. reumatologen hebben ook aandacht aan hen besteed. Ze merkten dat delagil en plaquenil bij langdurig gebruik de activiteit van het reumatoïde proces kunnen beïnvloeden, waardoor de ontsteking in de gewrichten geleidelijk afneemt.

Helaas bleken deze medicijnen na verloop van tijd zeer langzaam te werken: het therapeutische effect ontwikkelt zich slechts zes maanden later - een jaar van continue medicatie. De effectiviteit van delagil en plaquinil was ook laag. Dit zijn de zwakste van alle moderne basisvoorbereidingen. Hun enige voordeel is een goede verdraagbaarheid en een klein aantal bijwerkingen.

Hoewel de effectiviteit van deze medicijnen niet erg groot is en ze traag werken, zijn we gedwongen ze vandaag te gebruiken, omdat we een relatief tekort aan anti-reumatische geneesmiddelen voelen. Soms zijn er situaties waarin andere basisinstrumenten tevergeefs zijn geprobeerd en geannuleerd vanwege inefficiëntie of uitgesproken bijwerkingen. Dan is het noodzakelijk om zelfs zwak te gebruiken, maar nog steeds met een specifieke anti-arthritische werking delagil en plaquenil.

Nou, trouwens, het is onmogelijk om niet te zeggen over de kracht van traagheid, die reumatologen vaak aanmoedigt en tegenwoordig om antimalariamiddelen aan te bevelen. Blijkbaar is de verouderde en overweldigende regel, dertig jaar geleden, in werking gesteld, die voorschrijft dat delagil of plaquenil wordt voorgeschreven aan patiënten met reumatoïde artritis, dan goud of D-penicillamine en hormonen als onvermijdelijk. Het concept is duidelijk verouderd en daarvoor was het controversieel. Vanuit mijn gezichtspunt, met actieve reumatoïde artritis, is het een crimineel om te wachten tot delagil of plaquenil handelt (en dit is een periode van zes tot twaalf maanden), zelfs zonder te proberen om sterkere basismedicijnen te gebruiken.

Wanneer het bekend is dat goud zouten of methotrexaat zal handelen in een maand of twee, op zijn zachtst gezegd, absurd om de patiënt voor lankmoedigheid veroordelen in afwachting van het therapeutische effect van medicijnen tegen malaria. Desalniettemin worden sommige reumatologen nog steeds geleid door verouderde studieboeken, en worden vooral delagil of plaquenil aan patiënten voorgeschreven.

Naar de mening van de meeste van de hedendaagse toonaangevende reumatologen, moeten elementaire behandeling te starten met antimalariamiddelen alleen als reumatoïde artritis optreedt is zeer zacht, en er is geen behoefte aan een sterkere medicatie, met een beter therapeutisch effect, maar kan veel bijwerkingen veroorzaken. In tegenstelling tot hen zijn antimalariamedicijnen vrijwel ongevaarlijk. Alleen in zeldzame gevallen kan bij langdurig gebruik van delagil of plaquenil de ontwikkeling van bijwerkingen optreden.

4. Sulfonamiden (sulfasalazine en salazopyridazine).

Sulfasalazine en salazopiridazina - antimicrobiële geneesmiddelen met succes gebruikt in de basis behandeling van reumatoïde artritis. Door de kracht van de therapeutische werking van sulfonamiden nogal wat inferieur aan goud en methotrexaat drugs zijn vergelijkbaar in efficiency met D-penicillamine, en is duidelijk superieur in potentie drugs zoals delagil en Plaquenil.

Het belangrijkste voordeel van sulfonamiden ten opzichte van de andere basismedicijnen is hun goede verdraagbaarheid - sulfasalazine en salazopyridazin geven bijna geen complicaties, zelfs bij langdurig gebruik. Bij langdurig gebruik ontwikkelen bijwerkingen zich alleen bij 10-20% van de patiënten en deze bijwerkingen zijn bijna nooit ernstig.

Vermindert de voordelen van sulfamedicijnen alleen de trage ontwikkeling van hun therapeutisch effect. Enige verbetering in de behandeling van sulfonamiden wordt gewoonlijk pas na drie maanden therapie waargenomen en de "piekvorm" wordt bereikt na 6-12 maanden vanaf het begin van de behandeling.

5. D-penicillamine.

D-penicillamine (aka kuprenil, trolovol, metalkaptaza, distamin, artamin) wordt meestal gegeven in gevallen waarin de behandeling met methotrexaat en goud niet verlichting te brengen aan de patiënt, of wanneer deze geneesmiddelen dient te worden gestaakt als gevolg van bijwerkingen. Echter, D-penicillamine, performance weinig inferieur aan goud en methotrexaat drugs is heel giftig medicijn, dat is significant vaker veroorzaakt complicaties - bij het gebruik van D-penicillamine nevenreacties in 30-40% van de gevallen, en ze komen vaak voor bij seropositieve reumatoïde artritis dan met seronegatief (ongeveer 50% in het eerste geval versus 25-30% in het tweede geval). Vanwege de ernstige bijwerkingen probeer ik D-penicillamine zeer, zeer zelden, voor te schrijven aan mijn patiënten, alleen als het absoluut noodzakelijk is.

Je kunt je afvragen: als D-penicillamine zo'n "zwaar" medicijn is, waarom blijven artsen het dan voorschrijven? Feit is dat de andere basishulpmiddelen soms niet effectief zijn, of ze moeten worden geannuleerd vanwege bijwerkingen, en de reumatoloog heeft eenvoudig geen keus. Het is onmogelijk om de patiënt zonder hulp te verlaten wanneer er een sterk medicijn in het arsenaal van de dokter is - zelfs als het risico op bijwerkingen hoog genoeg is. Op het einde, met het verschijnen van de eerste tekenen van complicaties veroorzaakt door het innemen van D-penicillamine, kunt u dit medicijn annuleren en snel onaangename effecten elimineren. Daarnaast zijn er tijden dat het D-penicillamine is dat het eerst moet worden toegediend, bijvoorbeeld als artritis reumatoïde complicaties gaf aan de longen of het hart. En hij helpt ook goed met dergelijke complicaties van reumatoïde artritis, zoals amyloïdose.

In het geval van een goede verdraagbaarheid van het geneesmiddel en bij afwezigheid van contra-indicaties, blijft de behandeling met D-penicillamine 3-5 jaar aanhouden. Dan kunt u een pauze nemen voor 1-2 jaar en de behandeling met D-penicillamine nog eens 3-4 jaar voortzetten. Gelukkig, in tegenstelling tot gouden medicatie, verliest dit medicijn zijn effectiviteit niet, zelfs na een onderbreking in de behandeling. Hoewel het moet worden bedacht dat 10% van de patiënten, lang die D-penicillamine en voel verbetering, kan dan leiden tot verergering van de ziekte - is er het zogenaamde fenomeen van "secundair falen".

Er zijn dus 5 groepen basismedicijnen om reumatoïde artritis te bestrijden. Ze hebben allemaal hun voordelen, en helaas ook hun nadelen, die we zojuist hebben overwogen. De meest voorkomende vraag die patiënten stellen over basistherapie en die vaak door patiënten op internet wordt besproken, betreft de mogelijke schadelijkheid van basismedicijnen. Dus, een van de amateur "experts" duidelijk niet thuis in de kwestie, verontwaardigd verklaard bij een van de internetfora: "Wat voor soort geneesmiddelen worden voorgeschreven door een arts als ze hebben veel bijwerkingen - een kuur en een ander verminkt?"

Dit is echt het grote verlangen van sommige bekrompen mensen om in bijna alles een samenzwering van artsen te zien. Maar misschien hebben ze gelijk en hoeven we een patiënt helemaal geen drugs voor te schrijven, en in het bijzonder van basismedicijnen? Laat je lijden en lijden?

Als we buiten beschouwing laten stationair speculatie gelijkgezinde critici, de feiten zijn als volgt: op basis van een groot aantal waarnemingen van wetenschappers en artsen (en in mijn ervaring, ook), het later kan de patiënt elementaire therapie, speciaal voor hem nog erger - de ziekte is veel moeilijker, met tal van complicaties en vaak eindigt fataal het resultaat Omgekeerd, als de verwijzing geneesmiddel aan een patiënt worden toegediend in de tijd, in de eerste maanden van de ziekte, zijn we vaak in staat om een ​​aanzienlijke verbetering van welzijn van de patiënt te bereiken, en soms zelfs bochten en niet onderbreekt de progressie van de ziekte.

Hoewel, natuurlijk, de selectie van basistherapie een serieuze zaak is. En we moeten rekening houden met de mogelijkheid van bijwerkingen. Daarom moet de behandelend arts voortdurend de vinger aan de pols houden en de toestand van de patiënt regelmatig controleren. Het is ook wenselijk dat de patiënt zoveel mogelijk geïnformeerd wordt over de complicaties die het medicijn kan veroorzaken en de arts op de hoogte stellen van eventuele waarschuwingsreacties. Het was met als doel u maximale informatie te geven over de genomen medicijnen en hun mogelijke bijwerkingen die ik in dit hoofdstuk heb geschreven.

Maar toch: wat is de basisdrug waaraan in elk geval de voorkeur wordt gegeven? Alleen uw reumatoloog kan deze vraag beantwoorden. Alleen hij weet (hoe dan ook, hij moet weten) wanneer en welke basismiddelen voor een bepaalde patiënt moeten worden toegepast. Hoewel het gebrek aan basismiddelen juist ligt in het feit dat het moeilijk is voor artsen met een absolute waarschijnlijkheid om te raden of het medicijn het gewenste therapeutische effect zal geven. Het antwoord op deze vraag kan pas na een maand of twee vanaf het begin van het medicijn worden verkregen. En als het medicijn niet werkt, moet je het veranderen en opnieuw een paar maanden wachten op het resultaat.

Dus de selectie van basistherapie duurt soms van 4 tot 6 maanden. De termijn is natuurlijk extreem lang voor een zieke persoon, maar men moet vernederd worden - we hebben geen andere keus. Maar we kunnen proberen de conditie van de patiënt voor deze "wachttijd" te verbeteren met behulp van methoden van fysieke en mechanische effecten op het immuunsysteem, met behulp van ontstekingsremmende geneesmiddelen en met lokale effecten op de gewrichten. Over hen zal het gesprek doorgaan.

Ontstekingsremmers van verschillende groepen

1. Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's).

Als eerste hulp middelen met gewrichtspijn wordt meestal gebruikt "klassieke" niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen - diclofenac, ibuprofen, ketoprofen, piroxicam, indomethacine, fenylbutazon en andere NSAIDs bij reumatoïde artritis effectief de ontsteking in de gewrichten en vermindert de pijn..

Zonder twijfel kunnen deze medicijnen het leven van de patiënt aanzienlijk vergemakkelijken, maar het is onmogelijk om reumatoïde artritis te genezen met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen. Ze zijn niet gewend om artritis te genezen, maar om ontsteking en pijn in het gewricht tijdelijk te verminderen. Dat wil zeggen, ze kunnen de ontwikkeling van de ziekte niet stoppen, maar worden uitsluitend symptomatisch gebruikt. En zodra de patiënt stopt met het innemen, keert de ziekte geleidelijk terug.

Echter, als een persoon die lijden aan reumatoïde artritis, is het zeer moeilijk om te doen zonder niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen, en NSAID's voor artritis die nodig is voor een lange tijd, laten we praten over de beste manier om ze te gebruiken.

De behandeling moet beginnen met de minst toxische geneesmiddelen. Dat wil zeggen, die snel worden geabsorbeerd en gemakkelijk uit het lichaam worden geëlimineerd. Dergelijke geneesmiddelen omvatten diclofenac, ibuprofen, ketoprofen en hun derivaten, evenals selectieve anti-inflammatoire geneesmiddelen movalis. Indomethacine, piroxicam, ketorolac, en hun analogen worden uitgescheiden langer beschouwd als een "hard" drugs, zodat ze proberen om minder te wijzen, vooral voor die patiënten die minder risico van bijwerkingen in de nieren, het cardiovasculaire systeem en de maag te hebben. Bovendien, aangezien bij ouderen indomethacine de ontwikkeling van psychische stoornissen kan veroorzaken, wordt het gewoonlijk alleen voorgeschreven aan patiënten van jonge of middelbare leeftijd.

Het tweede selectiecriterium is de effectiviteit van het medicijn. Gewoonlijk ontwikkelt het therapeutische effect van het gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen zich snel, gedurende de eerste drie tot zeven dagen van de behandeling. Als er in deze periode geen verbetering is door het gebruik van een ontstekingsremmend medicijn, moet dit worden vervangen door een ander.

In dit geval wordt diclofenac als een van de meest effectieve ontstekingsremmende geneesmiddelen beschouwd. Zeker, veel patiënten, en zelfs artsen, zijn weggejaagd door een overdreven gedetailleerde samenvatting van het medicijn. Vooral dat deel bevat een stipt overzicht van alle mogelijke complicaties en bijwerkingen van het medicijn. De meeste mensen die de samenvatting hebben gelezen, denken dat ze zeker alle vermelde complicaties zullen hebben. Ondertussen is diclofenac niet slechter dan aspirine, wat veel mensen drinken zonder na te denken. Gewoon abstract voor diclofenac, eerlijker en gedetailleerder geschreven. En deze bijwerkingen komen ver van alle mensen voor, zelfs jarenlang met diclofenac of zijn analogen.

2. Selectieve ontstekingsremmende geneesmiddelen (drug movalis).

Selectieve ontstekingsremmende middelen - het medicijn Movalis - werden ontwikkeld om het aantal bijwerkingen met langdurige medicatie te verminderen. Bij reumatoïde artritis is movalis bijna net zo effectief als andere niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen, elimineert ontstekingen en pijn, maar heeft een minimum aan contra-indicaties en veroorzaakt minder bijwerkingen, vooral uit het maag-darmkanaal. Het kan lange tijd worden gedronken, met cursussen van enkele weken tot enkele maanden en zelfs jaren (uiteraard alleen onder toezicht van een arts).

Movalis is gemakkelijk te gebruiken - één tablet van het medicijn of een kaars is genoeg voor de hele dag, dat wil zeggen, het moet eenmaal per dag worden ingenomen: 's morgens of' s nachts. En voor de meest acute gevallen is een geïnjecteerde vorm van Movalis voor intramusculaire injecties ontwikkeld.

In die situaties waarin we snel een aanval van intense pijn in de gewrichten moeten stoppen, kunnen we movalis in de injectievorm gebruiken gedurende de eerste 5-7 dagen en dan overschakelen op het nemen van vergelijkbare tabletten, die de patiënt in de toekomst nog lang nodig zal hebben.

3. Corticosteroïde hormonen (corticosteroïden).

Met het oog op een snelle verlichting van lijden aan reumatoïde artritis, veel artsen, vooral in het buitenland, in aanvulling op niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen, aarzel dan niet om anti-inflammatoire corticosteroïden voorschrijven: prednison (aka medopred) triamtsinolol (aka Kenalog, polkortolon, triamsinolol, kenakort), dexamethason, methylprednisolon (hij dezelfde metipred, Medrol, depo-Medrol), betamethason (aka diprospan, flosteron, tseleston).

Onder onze artsen zijn er twee verschillende meningen over het gebruik van hormonale corticosteroïden. Sommige artsen verwelkomen hun gebruik ondubbelzinnig voor medicinale doeleinden, terwijl anderen het volledig afwijzen en negeren. Dientengevolge zijn patiënten die proberen op de hoogte te blijven van de trends van "medische mode" volledig op verlies: zijn dergelijke hormonen nuttig voor artritis of schadelijk, kunnen ze worden gebruikt of niet? Laten we samen praten.

Aan de ene kant draagt ​​het gebruik van dergelijke hormonen bijna altijd bij aan een duidelijke verbetering van de toestand van de patiënt. Meteen neemt de pijn in de gewrichten af, de ochtendstijfheid verdwijnt, zwakte en rillingen verdwijnen of verminderen. Uiteraard maakt zo'n snel resultaat elke patiënt dankbaar voor de dokter. En in termen van betaald geneeskunde wordt deze waardering vaak versterkt door het materiaal - een grote opluchting voor de patiënt is klaar om het geld te betalen, en een aanzienlijke - dat is de belangrijkste stimulans van de westerse geneeskunde en de moderne tol.

Helaas hebben patiënten die corticosteroïde hormonen gebruiken vaak geen idee dat ze een vrij krachtige slag krijgen voor alle lichaamssystemen. Tenslotte zijn corticosteroïden stresshormonen. En terwijl de patiënt deze hormonen neemt, voelt hij zich goed. Maar als u ze annuleert of de dosis verlaagt, verdubbelt de ziekte letterlijk met een persoon.

Je kunt je afvragen: misschien moet je hormonen niet afzeggen, maar ze blijven doorgaan? Nee, dit is geen optie. Het feit dat corticosteroïden na verloop van tijd niet langer pijn verlichten, maar ook aan het begin van hun gebruik, is de helft van het probleem. Het ergste van alles is dat de bijwerkingen van hun gebruik geleidelijk "accumuleren".

Er zijn nogal wat bijwerkingen - corticosteroïden dragen bij aan de ontwikkeling van het symptoomcomplex van Itsenko-Cushing, waarbij natrium en water in het lichaam worden vastgehouden met de mogelijke verschijning van oedeem en een verhoging van de bloeddruk. Bovendien verhogen dergelijke hormonen de bloedsuikerspiegel tot aan de ontwikkeling van diabetes mellitus, helpen het lichaamsgewicht te verhogen, verminderen de immuniteit, veroorzaken bij sommige patiënten maag- en darmzweren en verhogen het risico op bloedstolsels. Bij langdurig gebruik van corticosteroïden, acne, een maanachtig gezicht, menstruatiestoornissen en de ontwikkeling van hemorrhagische pancreatitis kunnen optreden. Sommige patiënten ontwikkelen reacties van het zenuwstelsel: slapeloosheid, euforie, agitatie (in sommige gevallen zelfs met de ontwikkeling van een psychose), epileptische aanvallen van het type epilepsie. Bovendien onderdrukken langdurig gebruik medicinale corticosteroïden de productie van de natuurlijke hormonen door het lichaam.

Als gevolg daarvan vroeg of laat komt er een tijd dat, als gevolg van de bijwerkingen van de patiënt wordt gedwongen om te stoppen met het gebruik van corticosteroïden. Maar dit is niet zo eenvoudig om te doen. Het organisme kan niet zonder externe Inkomende corticosteroïden en snelle vermindering van hun doses leidt tot een drastische verslechtering van de gezondheid en het verergeren gewrichtspijn. Daarom is het noodzakelijk om de doses van de geconsumeerde hormonen, meerdere milligrammen per week, geleidelijk te verminderen. En de definitieve annulering van hun verwijderd voor een aantal maanden. Maar zelfs met een dergelijke geleidelijke afname van de dosis hormonen, vindt het proces zelden pijnloos plaats voor het lichaam.

Dus, voordat hormoontherapie aan de patiënt wordt voorgeschreven, moet de arts drie keer wegen wat meer van een dergelijke behandeling zal zijn - schade of voordeel. Vanuit mijn oogpunt moeten hormonen alleen worden voorgeschreven met een hoge arthritisactiviteit, met "zakashlivanii" in de analyse van inflammatoire parameters (bijv. Verhoogde ESR of ROE, boven 40 mm / uur, met een sterke toename in niveaus van C-reactief proteïne, seromucoïde en andere indicatoren ), vooral als de ontsteking niet wordt afgebroken door niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen en gepaard gaat met ernstige pijn en zwakte van de zieken.

En, natuurlijk, hormonen zouden zeker moeten worden voorgeschreven tijdens de ontwikkeling van een aantal zogenaamde systemische complicaties van artritis - Felty syndroom, Still syndroom, reumatische polymyalgie, enz. Dat wil zeggen, aan de ene kant heeft de dokter niet het recht om hormonen voor te schrijven aan iedereen, maar hij moet niet weigeren hun toepassing in gevallen waarin ze echt nodig zijn. Sterker nog, in sommige situaties kan het gebruik van hormonen zonder overdrijven het leven van de patiënt redden. Daarom moet het gebruik van de kwestie van het gebruik ervan uitgebalanceerd zijn en moet het natuurlijk ook rekening houden met de aanwezigheid van contra-indicaties voor hormonale behandeling.

Methoden van fysieke en mechanische effecten op het immuunsysteem

1. Drainage van het thoracale lymfevat.

Tijdens deze procedure wordt lymfe uit het thoracale lymfevat via de drainage-inrichting genomen. De resulterende lymfe wordt in een centrifuge geplaatst en het celsediment wordt met behulp van een centrifuge van de lymfe gescheiden. Dan wordt het vloeibare deel van de gezuiverde lymfe teruggevoerd door de drainage in het lymfatische kanaal. Op deze manier worden de lymfatische cellen vrijgemaakt en vrijgemaakt van de producten van ontsteking en celafbraak, en van de vitale elementen van schadelijke micro-organismen. Het therapeutische effect treedt op binnen 1-2 weken na langdurig functioneren van de drainage. Enkele weken na verwijdering van de drainage komt de ziekte echter vaak terug, wat de reden is dat de drainage van het thoracale lymfevat nu zelden wordt gebruikt om artritis te behandelen.

2. Lymfocytoforese.

Tijdens lymfocytoforese worden 2 soorten bloedcellen - lymfocyten en monocyten - langzaam verwijderd uit het circulerende bloed met behulp van een centrifuge. In 1 minuut is het mogelijk om 50-75 ml bloed te verwijderen, en in dit geval worden ongeveer 11-13x1010 lymfocyten verwijderd in 4 uur na de procedure. Dientengevolge neemt de "reactiviteit" van het bloed af en neemt de mate van ontsteking af. Deze methode is een eenvoudigere drainage van het thoracale lymfevat, het wordt door patiënten gemakkelijker verdragen. Maar het vereist dure apparatuur, dus de kosten van de procedure zijn hoog. Bovendien geeft lymfocytoforese ook een zeer kortdurend en oppervlakkig positief effect (slechts enkele weken). Daarom wordt de methode niet veel gebruikt en wordt deze niet vaak gebruikt.

3. Plasmoforese.

Tijdens plasmaferese mechanisch verwijdert grote hoeveelheden bloedplasma die reumatoïde factor, immuuncomplexen, mediatoren van ontsteking en andere pathologische verontreinigingen. Tegelijkertijd wordt donorplasma of albuline in de bloedbaan van de patiënt geïnjecteerd. Om een ​​volledig therapeutisch effect te verkrijgen, wordt in één sessie van meer dan 5 uur een grote hoeveelheid plasma verwijderd: ongeveer 40 ml plasma voor elke kilogram van het lichaamsgewicht van de patiënt. Het verloop van de behandeling voorgeschreven 15-20 procedures gedurende 6 weken.

Als gevolg van de procedure is er een significante vermindering van het aantal immunoglobulinen, ESR of ESR en andere elementen van ontsteking; er is een duidelijke verbetering in de toestand van de patiënt. Vanwege dit effect van de procedure kan plasmaferese met succes worden gebruikt, zowel als een adjuvante therapie voor het gebruik van basismedicijnen, en "in de standby-modus", terwijl de basistherapie nog geen tijd heeft gehad om te handelen. Tijdens de procedure kunnen echter enkele complicaties optreden. Vochtretentie kan in het lichaam optreden, zwelling kan optreden en de hoeveelheid kalium en hemoglobine in het bloed kan afnemen.

De tweede minus plasmophorese is de relatief hoge kosten van de procedure. Aangezien een patiënt ten minste 15 procedures nodig heeft voor een behandelingskuur, vereist een dergelijke therapie vaak zeer hoge materiaalkosten. En, nogmaals, het effect van de procedure is niet erg stabiel - zonder gelijktijdige behandeling keert het lichaam van de patiënt na enkele maanden terug naar zijn "oorspronkelijke toestand". Idealiter dient plasmaforese daarom alleen aan de patiënt te worden toegediend als onderdeel van een combinatietherapie, in combinatie met basispreparaten.

4. Straling van lymfoïde weefsel.

De techniek bestaat uit sequentiële bestraling van lymfoïde weefsels (lymfeklieren, milt, thymusklier) met doses tot 150-220 rad. Voor het eerst werd de methode toegepast in 1980. Na de loop van de behandeling (tot 4000 blij per gang), merken patiënten met reumatoïde artritis een duidelijke verbetering in hun toestand, die in sommige gevallen het aantal ingenomen corticosteroïde hormonen en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen vermindert en in sommige gevallen zelfs elimineert. De verbeteringsperiode na de procedure duurt 1 tot 2 jaar. Maar in sommige gevallen in het proces van behandeling of na bestraling, hebben patiënten enkele complicaties: misselijkheid, zwakte, een daling van het aantal leukocyten in het bloed en soms andere bijwerkingen.

Topische behandeling van actieve reumatoïde artritis

1. Intra-articulaire toediening van corticosteroïde hormonen.

Meestal worden corticosteroïde hormonen geïnjecteerd in artritis in het gewricht: kenalog, diprospan, hydrocortison, phlosterone, celeston, metipred, depo-medrol. Corticosteroïden zijn goed omdat ze snel en effectief pijn en ontsteking in zwelling en zwelling van het gewricht onderdrukken. Het is de snelheid waarmee het therapeutische effect wordt bereikt - de reden waarom injecties met corticosteroïden bijzonder populair zijn geworden bij artsen.

De introductie van corticosteroïde hormonen in het gewricht helpt de patiënt om een ​​periode van bijzonder acute ontsteking van individuele gewrichten te overleven. Dergelijke intra-articulaire injecties kunnen de levensduur van de patiënt aanzienlijk vergemakkelijken, zelfs in ernstige gevallen van reumatoïde artritis. Maar meestal duurt het therapeutische effect van de injectie slechts 3-4 weken. Dan begint de ontsteking weer te groeien.

Dat wil zeggen, zulke injecties zijn zeker geen wondermiddel. Bovendien kunnen ze niet vaak worden gedaan - anders hebben de hormonen een negatieve invloed op het hele lichaam. Daarom moeten de intervallen tussen dergelijke procedures minimaal 7-10 dagen zijn. En in één joint in de som, zelfs met grote tussenpozen, is het onwenselijk om meer dan 5-8 hormonale injecties te maken. Immers, te frequente injecties van hormonen veroorzaken een schending van de structuur van de ligamenten van de gewrichts- en omliggende spieren, waardoor het gewricht geleidelijk losraakt en de afbraak van kraakbeen plaatsvindt.

2. Lasertherapie.

Deze methode heeft een mild anti-inflammatoir effect bij reumatoïde artritis. Lasertherapie wordt gebruikt als een afzonderlijke methode voor de behandeling van reumatoïde artritis, en in combinatie met basistherapie.

Er zijn twee manieren om blootstelling aan laserstraling op het lichaam van de patiënt. In de acute fase van reumatoïde artritis straalt de laser de gewrichten van de patiënt niet uit, maar het gebied van de ellepijpader - dat wil zeggen, de straling beïnvloedt het bloed dat in het lichaam circuleert. Er wordt aangenomen dat na laserbestraling van bloed verschillende positieve veranderingen in het lichaam optreden: immuniteit normaliseert, bloedtoevoer naar organen en weefsels verbetert, elke ontsteking neemt af en infectiecentra worden onderdrukt.

In de chronische fase van de ziekte (met normalisatie van analyses en lichaamstemperatuur) beïnvloedt de laser rechtstreeks de gewrichten van de patiënt met reumatoïde artritis. Dit gebeurt onder de voorwaarde dat de patiënt normale tests en lichaamstemperatuur heeft. Verbetering na lasertherapie wordt opgemerkt bij 80% van de patiënten, hoewel een exacerbatie van de ziekte op korte termijn optreedt aan het begin van de behandeling.

Over het algemeen worden de gunstigste resultaten waargenomen bij patiënten met een trage, milde vorm van reumatoïde artritis. Bij ernstige vormen van de ziekte is de laser niet effectief. De loop van de behandeling bestaat uit 15-20 procedures die om de andere dag worden uitgevoerd.

Contra-indicaties voor het gebruik van een laser zijn tumorziekten, bloedziekten, hyperthyreoïdie, infectieziekten, fysieke uitputting, bloeding, myocardiaal infarct, beroerte, tuberculose, cirrose, hypertensieve crisis.

3. Cryotherapie - blootstelling aan lokale koeling.

Cryotherapie is een van de beste lokale behandelingen voor reumatoïde, psoriatische en reactieve artritis, evenals de ziekte van Bechterew. Cryotherapie wordt met succes gebruikt in zowel de acute als de chronische fase van reumatoïde artritis. De behandeling is praktisch onschadelijk en heeft bijna geen contra-indicaties, maar vereist regelmaat. Verbetering na cryotherapie wordt opgemerkt bij meer dan 80% van de patiënten met reumatoïde artritis.

Er zijn twee belangrijke hardwaremethoden voor cryotherapie: droge cryotherapie (blootstelling aan ultra-lage temperatuur lucht, met name het gebruik van cryosaun) en "vloeibare cryotherapie" - blootstelling aan het lichaam met een stroom vloeibare stikstof.

Wanneer "vloeibare cryotherapie" op de aangetaste gewrichten of rug een stroom vloeibare stikstof onder druk richt, verdampt de stikstof onmiddellijk en koelt snel de plaats van blootstelling af. Als gevolg van deze procedure is het mogelijk om een ​​uitgesproken reactie van het lichaam en de aangetaste gewrichten te bereiken - ontsteking en zwelling van de gewrichten worden verminderd, de bloedsomloop en het metabolisme worden verbeterd en de pijn wordt verminderd. De behandelingskuur omvat 8-12 behandelingen die dagelijks of om de andere dag worden uitgevoerd.

Met de juiste blootstelling heeft cryotherapie met vloeibare stikstof bijna geen contra-indicaties en kan het zelfs worden gebruikt om oudere, verzwakte patiënten te behandelen. Het kan niet alleen worden gebruikt met het syndroom van Raynaud, sommige aritmieën en onmiddellijk na een hartaanval of beroerte.

Tijdens droge cryotherapie wordt een naakte patiënt gedurende een zeer korte tijd in een speciale kamer geplaatst - een cryosauna, waar zeer koude lucht wordt toegevoerd. Droge cryotherapie heeft een minder lokaal effect op de ontstoken gewrichten van individuele patiënten, maar, even vloeibare cryotherapie, heeft een goed effect op de algemene toestand van patiënten met reumatoïde artritis - vooral wanneer een patiënt een grote groep gewrichten heeft die onmiddellijk ontstoken zijn. Echter, ceteris paribus, droge cryotherapie in commerciële medische centra is meestal veel duurder dan vloeibare cryotherapie, omdat het complexere en duurdere apparatuur vereist.

4. Genezende zalven en crèmes.

Genezende zalven en crèmes worden vaak geadverteerd als een middel om genezing van gewrichtsaandoeningen te garanderen. Echter, met artritis kunnen medicinale zalven de patiënt slechts enige verlichting brengen. Meestal worden bij reumatoïde artritis zalven op basis van niet-steroïde anti-inflammatoire stoffen gebruikt (indomethacine, butadieen, lange, voltaren-gel, snelle gel, enz.). Helaas handelen ze niet zo effectief als we zouden willen - omdat de huid niet meer dan 5-7% van de werkzame stof overslaat, en dit is duidelijk niet genoeg voor de ontwikkeling van een volledig ontstekingsremmend effect. Maar dan veroorzaken deze zalven bijna nooit die bijwerkingen die optreden bij het interne gebruik van niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen. Dat wil zeggen, ze zijn bijna onschadelijk.

Fysiotherapiebehandeling van reumatoïde artritis

Massage en fysiotherapieprocedures, met uitzondering van cryotherapie en laser, voor reumatoïde artritis worden alleen uitgevoerd als de exacerbatie van artritis voorbij is en het aantal bloedcellen weer normaal is. Immers, fysiotherapie en massage hebben een stimulerend effect op het lichaam, wat nuttig is voor artritis, maar met artritis kan het de ontsteking van de gewrichten vergroten. Daarom worden fysiotherapie en massage uitsluitend uitgevoerd bij normale lichaamstemperatuur, goede bloedtesten en bij afwezigheid van roodheid en zwelling van de gewrichten (roodheid en zwelling wijzen op accumulatie van pathologische "inflammatoire" vloeistof in het gewricht).

Ik benadruk nogmaals: massage en bijna alle fysiotherapeutische procedures, met uitzondering van cryotherapie en laser, zijn absoluut gecontra-indiceerd in het geval van gemiddelde en hoge activiteit van reumatoïde artritis, terwijl de merkbare ontsteking van de gewrichten aanhoudt! En pas na de eliminatie van de exacerbatie, kan men overgaan tot een zachte massage en fysiotherapie om een ​​verbetering van de bloedcirculatie van de zieke gewrichten te bereiken, een vermindering van hun vervorming en een toename van hun mobiliteit.

Voor dit doel worden infraroodstraling, diathermie, UHF, paraffinewas, ozokeriet en therapeutische modder gebruikt. Deze soorten fysiotherapie bevorderen spierontspanning en eliminatie van gewrichtscontracturen, verbeteren de voeding van zieke gewrichten. Phonophoresis met geneesmiddelen (bijvoorbeeld hydrocortison) wordt ook met succes gebruikt. Phonophorese heeft een mild ontstekingsremmend effect op de gewrichten van de patiënt.

Radiotherapie wordt minder vaak gebruikt bij reumatoïde artritis. De methode omvat het blootstellen van de aangetaste gewrichten aan kleine doses röntgenstralen. Kleine stralingsdoses hebben een uitgesproken analgetisch en ontstekingsremmend effect en veroorzaken geen ernstige complicaties. Soms wordt radiotherapie gebruikt om het ontstekingsremmende effect van basismedicijnen te verbeteren, zelfs bij actieve reumatoïde artritis.

Dieet voor reumatoïde artritis

Dieet voor reumatoïde artritis is een van de belangrijke componenten van de behandeling. Sommige patiënten vertonen een duidelijke relatie tussen de ontstekingsactiviteit en de tolerantie van bepaalde voedingsmiddelen. Exacerbatie van artritis treedt op bij het eten van voedsel dat het lichaam "allergeen" maakt, en hun annulering leidt tot een verbetering van de conditie. Meestal, volgens sommige wetenschappers, draagt ​​de verergering van het ontstekingsproces bij reumatoïde artritis bij aan de consumptie van maïs, tarwe, varkensvlees, citrusvruchten, havermout, rogge, melk en zuivelproducten. Dit betekent dat al deze producten, indien mogelijk, moeten worden beperkt of worden uitgesloten van het dieet van een patiënt met reumatoïde artritis. Consumptie van vis, visolie en andere zeevruchten, evenals groenten, fruit, kippeneieren, parelgerst en boekweitgrutten wordt aanbevolen. Maaltijden moeten fractioneel en frequent zijn, 5-6 keer per dag.

Koken bij voorkeur gestoomd. Probeer het gebruik van zout te verminderen en eet zo weinig mogelijk gefrituurd of gerookt voedsel. Sommige wetenschappers bevelen aan dat patiënten met reumatoïde artritis over het algemeen overschakelen naar dieet nummer 10 (zie hoofdstuk 1).

Artikel Dr. Evdokimenko © voor het boek "Artritis", gepubliceerd in 2003.
Bewerkt in 2011
Alle rechten voorbehouden.