Degeneratieve aandoeningen van de wervelkolom worden gevonden in de overgrote meerderheid (98-99%) van volwassenen in ontwikkelde landen. De wervelkolom is een complexe mobiele ondersteunende structuur. De hoofdbelasting daarin valt op de tussenwervelschijven bestaande uit een elastische, af te schaffen pulpachtige kern en een vezelige ring die de kern omgeeft. De schijf is verbonden met de bovenste en onderste wervels met behulp van kraakbeenachtige hyaliene platen. Met de leeftijd wordt het watergehalte in de schijven en hun elasticiteit aanzienlijk verminderd. De bloedvaten die de schijf voeden worden op de leeftijd van 20-30 vernietigd en de metabolische processen in de schijf zijn het gevolg van diffusie.

De oorzaken van deze pathologie zijn niet volledig begrepen. Omdat degeneratieve veranderingen in de wervelkolom meer voorkomen onder inwoners van ontwikkelde landen, wordt aangenomen dat ze gebaseerd zijn op voeding en levensstijl. Dus, een van de armste in Zuid-Oost-Azië, de frequentie uitgedrukt degeneratieve veranderingen van de wervelkolom - slechts ongeveer 30%, maar onder gegroeid in voorspoed van de inwoners van de regio's van de pijn in de rug ervaren vrijwel dezelfde 100% van de volwassenen.

Spinale biomechanica beïnvloedt de lokalisatie en ernst van degeneratieve veranderingen. Bestaande normale cervicale en lumbale lordose bieden grotere druk op de voorste schijf en de voortgang van degeneratieve veranderingen in vezelige ring nucleus pulposus (ook degeneratieve veranderingen) gaat naar achteren bewegen. Het uitpuilen van de achterste gebieden van de schijf in het wervelkanaal leidt tot een verplaatsing van het periosteum en de vorming van reactieve botveranderingen in deze zone - osteophyten; Een röntgenfoto van dergelijke veranderingen wordt spondylose genoemd; met de betrokkenheid bij het intervertebrale

Fig. 13.1. Het mechanisme van de vorming van een hernia

Spinalloarthrosis wordt gediagnosticeerd met de gewrichten.

Krachtige longitudinale bindweefselbanden passeren langs de voor- en achterkant van de wervelkolom, waardoor het ontwerp van de wervelkolom nog sterker wordt. Het achterste longitudinale ligament versterkt de middelste delen van het vezelige ringoppervlak tegenover het wervelkanaal, waardoor wordt voorkomen dat de tussenwervelschijf in deze richting beweegt. Tegelijkertijd zijn de laterale oppervlakken van de schijven, met name in het lumbale gebied, waar het achterste longitudinale ligament versmald is, minder duurzaam. Volgens

maar in de meeste gevallen vindt uitpuilen van de cervicale of lumbale tussenwervelschijf plaats in de posterieur-laterale richting (figuur 13.1).

Verschillende delen van de wervelkolom ervaren verschillende belastingen. Vooral de schijven van de lumbale en cervicale divisies vallen zwaar onder belasting, omdat deze divisies worden gekenmerkt door de grootste mobiliteit. Dit verklaart waarschijnlijk het feit van de prevalentie van degeneratieve laesies van de cervicale en lumbale wervelkolom.

Het degeneratieve proces in de tussenwervelschijf gaat conditioneel door 3 stadia. In fase I is er een afname in concentratie en een verandering in de eigenschappen van glycosaminoglycanen en collageen van de pulpale kern, wat leidt tot een afname van de intradiscale druk en een afname van het watergehalte in de kern; tegelijkertijd ontwikkelt zich het vezelachtige proces, waardoor de dempingseigenschappen van de kern worden verminderd en bij elke significante belasting treedt het microtrauma van de vezelige ring op met scheuren erin.

In stadium II worden fragmenten (sequesters) van de pulposus-kern uitgeperst in het wervelkanaal door scheuren in de vezelige ring. De tussenwervelschijf is in dikte verkleind ("bezinkt").

Ten slotte wordt in de derde (laatste) fase de schijf volledig vervangen door grof-vezelig bindweefsel, dat vaak verbeend is.

Klinisch radiologisch onderscheidt 3 hoofdvormen van degeneratieve laesies van de tussenwervelschijf.

• Schijfuitsteeksel. De degeneratief veranderde schijf steekt uit in het lumen van het wervelkanaal, maar de integriteit van de vezelring is niet macroscopisch gebroken, het achterste longitudinale ligament is niet beschadigd (figuur 13.2). Schijfuitsteeksel manifesteert pijn, spier-tonisch syndroom.

• hernia - sterker dan het uitsteeksel, teeltmateriaal van nucleus pulposus in wervelkanaal met overstrekken en scheuren van de annulus fibrosus en posterieure longitudinale ligament (figuur 13.3.). Klinisch gemanifesteerd wanneer

Fig. 13.2. Gemeenschappelijke osteochondrose van de lumbale wervelkolom: degeneratie, verlaging van de lengte en uitsteeksel van de tussenwervelschijven L_III-L_IV, L_IV-L_V, L_V-S_ik: MRI, T₂-gewogen beeld

Fig. 13.3. Hernia-LV-SI-tussenwervelschijf, L-schijfdegeneratie_II-L_III en l_IV-L_V: MRI, T₂-gewogen beeld

Fig. 13.4. Gevolgde hernia L_V-S_ik aan de linkerkant

tekenen van compressie van de zenuwstructuren ter hoogte van de laesie (zenuwwortels, ruggemerg, paardestaart van het ruggenmerg)

• Gevolgde hernia. Een vrije schijf fragment in het wervelkanaal kan zich boven of onder de corresponderende tussenwervelschijf bevinden (figuur 13.4). Het klinische beeld hangt af van de mate van compressie door sekwestratie van de zenuwstructuren. geïsoleerde lokalisatie zijde paramediane, mediaan, foraminal (gelokaliseerd in het foramen intervertebrale) en kraynelateralnye (gelokaliseerd buiten het ruggenmergkanaal en knijpen de rug na het verlaten van de foramen intervertebrale) hernia; in de formulering van de diagnose, geeft u uiteraard de kant van de laesie aan.

Degeneratieve laesies van de schijven worden ook geclassificeerd op laesieniveau. Men moet niet vergeten dat een hernia op de cervicale en lumbale niveaus compressie van de onderliggende zenuwwortel veroorzaakt. Hoewel op cervicaal niveau, gaan de wortels boven de wortel van de boog van de overeenkomstige wervel, maar sinds de wortel C_ik loopt op het niveau van de craniovertebrale junctie, hernia C_ik-C_II knijpt de wervelkolom C_II en ga zo maar door tot C_VIII, welke hernia C is gecomprimeerd_VII-th_ik. Op het thoracale niveau wordt de bovenliggende wortel gecomprimeerd (bijvoorbeeld met een hernia Th_VIII th_IX - th_VIII wervelkolom), maar op het lumbale niveau als gevolg van een verandering in richting

bogen naar boven comprimeren de onderliggende root (bijvoorbeeld met een hernia L)_IV-L_V - wervelkolom L_V) (Fig. 13.5).

Ten slotte houdt de formulering van de diagnose rekening met de klinische fase van het proces (verergering, remissie); de aard en ernst van het pijnsyndroom en de aanwezigheid van een gestoorde

Fig. 13.5. Diagram van de relatie tussen de wervelkolom, TMO, het ruggenmerg en de wortels

Fig. 13.6. Spondylolisthesis - wervelverplaatsing L_IV posterieur naar wervel L_III: spondylogram, laterale projectie

lagere gevoeligheid, reflexen, spierkracht, functie van de bekkenorganen.

De diagnose kan dus als volgt worden geformuleerd: hernia L_V-S_ik lateraal naar rechts, met ernstige pijn in de S-zone van de wervelkolom_ik en parese van de lange fibula spier, in de acute fase.

De introductie van een fragment van de pulpale kern in het lichaam boven de onderliggende wervel wordt de hernia van Schmorl genoemd. Het mechanisme van de vorming van een dergelijke hernia is geassocieerd met de atrofie van de eindplaat, die zich ontwikkelt op de plaats van maximale druk, en vervolgens de sponsachtige substantie van het wervellichaam. De hernia van Schmorl is meestal een röntgendetectie, is asymptomatisch en niet vatbaar voor chirurgische behandeling.

Met een uitgesproken reactie van het periosteum worden osteophyten gevormd. Van bijzonder klinisch belang is de vorming van osteofyten in het gebied van het intervertebrale foramen op het cervicale niveau, waar osteofyten compressie van de wervelslagaders kunnen veroorzaken.

Tenslotte kan het degeneratieve proces storen elkaar grijpende wervels en veroorzaken een verplaatsing ten opzichte van elkaar als gevolg van de verzwakking van de ligamenten inrichting - listez (. Figuur 13.6), welke op zijn beurt veroorzaakt extra trauma van het ruggenmerg en de zenuwwortels.

De impact van al deze factoren op het ruggenmerg en de zenuwwortels hangt af van de breedte van het wervelkanaal. Bij patiënten met een breed kanaal constitutioneel omvangrijke zelfs hernia's optreden malosimptomno, terwijl in de smalle wervelkanaal matige degeneratieve processen komen vaak grof symptomen (figuur 13.7.).

Fig. 13.7. Spinale stenose: a - CT; b - MRI; T₂-gewogen beeld

Klinisch onderzoek van de patiënt (verzameling van klachten, anamnese, algemeen en neurologisch onderzoek) is niet alleen nodig om indicaties te bepalen voor verder onderzoek, maar ook om de effectiviteit van de aanstaande behandeling te beoordelen.

Tegenwoordig is de "gouden standaard" voor het diagnosticeren van degeneratieve spinale laesies MRI. Deze studie, die het onderwerp en de vorm van het proces bepaalt, stelt ons in staat om het stadium, d.w.z. ernst van degeneratieve veranderingen. Dus, in fase I van het degeneratieve proces, treedt een verlaging van de intensiteit van het signaal van de schijf op T op₂-gewogen afbeeldingen (zie schijven L_II- L_III en l_IV-L_V in fig. 13.3). In stadium II wordt een afname van de hoogte van de schijf, het verdwijnen van de grens tussen de gelatineuze kern en de vezelige ring, het uitpuilen van de schijf in het wervelkanaal, breuken van de vezelige ring, enz. Gedetecteerd. (zie fig. 13.2-13.4). Eindelijk, in fase III van het degeneratieve proces, de intensiteit van het signaal van de schijf op T₂-gewogen beelden naderen de intensiteit van het signaal van de wervellichamen.

MRI is ook de beste manier om de bijbehorende veranderingen in de zenuwwortels en het ruggenmerg te detecteren. ruggenmergletsel met osteochondrose genoemd myelopathie, ontstaat door de mechanische samendrukking van het ruggenmerg en de vasculaire spasmen toevoeren geopenbaard hyperintense signaalgebied in het ruggenmerg bij T₂-gewogen afbeeldingen.

CT, vooral driedimensionale spiraal, maakt het mogelijk om de morfologie van een hernia of schijfuitsteeksel te evalueren en beter (in vergelijking met MRI) onthult osteophyten. CT myelografie, uitgevoerd na de introductie van radiopaak materiaal in de spinale subarachnoïdale ruimte van de lumbale punctie of suboccipitale is ook zeer informatief diagnostische werkwijze.

Tenslotte Röntgenstraal van de wervelkolom bij zijdelingse uitsteeksel uitgevoerd in de patiënt zich rechtop, met een maximale flexie en maximale omvang - functioneel spondylography - is de eenvoudigste en meest informatieve diagnostische werkwijze als gevolg van beweging listeza (hypermobiliteit) van de wervels (zie figuur 13.6..). Naast de uitvoering van de AP en laterale uitsteeksels spondylograms kan worden gedetecteerd dergelijke kenmerken degeneratieve veranderingen van de wervelkolom, als de hoogte vermindering van de tussenwervelruimte, rand en unkovertebralnye osteofyten (spondylosis), ongelijke contour van de articulaire oppervlakken van de tussenwervelschijf (facet) verbindingen met de mogelijke ossificatie (spondylarthrosis) en ossificatie van het achterste longitudinale ligament met vernauwing van het wervelkanaal.

Degeneratieve laesies van de cervicale wervelkolom

De grootste dynamische belasting valt op de onderste wervels van de cervicale wervelkolom. Daarom bevinden zich vaker uitsteeksels en hernia's van de cervicale tussenwervelschijven tussen de wervels C_V-C_VI en C_VI-C_VII. Naast ouderdomsgerelateerde degeneratieve veranderingen kan het optreden van een hernia van de cervicale wervelkolom gepaard gaan met letsel.

De ziekte manifesteert zich vaak in het 3-4e decennium van zijn leven. In stadium I van het degeneratieve proces (schijfuitsteeksel) verschijnen pijn in de nek, nek en spier-tonische syndromen.

In het volgende stadium, tijdens de vorming van een hernia, zijn symptomen van schade aan de overeenkomstige zenuwwortel mogelijk.

en ruggenmerg (myelopathie). De aard van het neurologische syndroom hangt af van het niveau, de vorm en de locatie van de degeneratieve laesie.

Wanneer de laterale en foraminale hernia's van de schijf zich uitstrekken tot in het intervertebrale foramen, verschijnen pijn en gebieden van hypo-esthesie in de nek, schouder, arm (respectievelijk de zone van innervatie van de aangetaste wortel). De pijn is meestal erger wanneer de nek wordt gebogen. Zwakte van de spieren die worden geïnnerveerd door de wervelkolom kan worden waargenomen, en later - tekenen van hun atrofie.

Bij de middelste hernia komen de symptomen van ruggenmergletsel naar voren: een afname in kracht in de ledematen, onzekerheid, onhandigheid bij het lopen, disfunctie van de bekkenorganen. Bij paramedische hernia kunnen deze symptomen worden gecombineerd met radiculaire.

Kenmerken van radiculair syndroom met hernia's van een schijf met verschillende niveaus worden gepresenteerd in de tabel. 13.1.

Vertebrale arterie-syndroom treedt op als een gevolg van letsel aan de slagaderwand door osteofyten, wat reflex lokaal arterieel spasme veroorzaakt.

Een spasme of compressie van één wervelslagader, zelfs de volledige occlusie, kan asymptomatisch zijn, maar in een bilateraal proces of hypoplasie van de tegenovergestelde slagader kunnen symptomen van stoornissen in de bloedsomloop in het wervelbubbelbekken optreden - duizeligheid, braken, ataxie, visusstoornissen, vegetatieve reacties (hartslag, zweten) in ernstige gevallen, collaptoïde toestanden en verminderde vitale functies.

De diagnose wervelartiesyndroom is vaak onjuist, gemaakt met benigne positieduizigo, of vaker met paniekstoornissen, en patiënten krijgen als gevolg hiervan niet de benodigde behandeling. Voor de diagnose van het wervelarteriesyndroom, naast het vermelden van het relevante klinische beeld en het identificeren van uncovertebral osteophytes, functioneel (in verschillende posities van het hoofd) is een duplex echoscopie van de wervelslagaders noodzakelijk; pathognomonische vermindering van de bloedstroom in de slagader op een bepaalde positie van het hoofd met het optreden van karakteristieke symptomen op dit moment.

Tabel 13.1. Radiculaire syndromen in degeneratieve laesies van de cervicale tussenwervelschijven

Degeneratieve laesies van de lumbale wervelkolom

In stadium I van het degeneratieve proces (schijfuitsteeksel) verschijnen rugpijn en musculo-tonisch syndroom. Symptomen treden meestal op na lichamelijk werk of een lang verblijf in een statische (zittende, staande) positie.

In het volgende stadium, tijdens de vorming van een hernia, kunnen symptomen van laesie van de overeenkomstige zenuwwortel worden waargenomen. Omdat in de meeste gevallen de hernia van lumbale tussenwervelschijven gelokaliseerd is in de openingen en

L_V-S_ik, symptomen van laesies van het ruggenmerg, meestal eindigend op het niveau van de schijf L_ik-L_II, zelden waargenomen, hoewel ze kunnen optreden als gevolg van compressie van de wortelslagader die het ruggenmerg levert.

De aard van het neurologische syndroom hangt af van het niveau, de vorm en de locatie van de degeneratieve laesie (Fig. 13.8). soms

Fig. 13.8. De meest kenmerkende neurologische symptomen van hernia lumbale tussenwervelschijven

pijn verschijnt na aanzienlijke fysieke inspanning, soms na een paar dagen. Symptomen van verlies - disfunctie van de sensorische en motorische wortels - treden meestal later op en hun verschijning gaat soms gepaard met een afname van de ernst van de pijn. Afvlakking van lumbale lordose en antalgische scoliose kan optreden.

Bij neurologisch onderzoek worden naast deze symptomen een aantal kenmerkende symptomen gedetecteerd.

Het symptoom van Lasega wordt als volgt gecontroleerd: de arts houdt het ontspannen, gestrekte been van de patiënt op zijn rug achter het enkelgebied en heft dit op tot het begin van de pijn (als gevolg van de spanning van de heupzenuw en, bijgevolg, de gecomprimeerde wortel). Er kan een kruishandlek zijn van Lasegue (het symptoom van Feerstein) - pijn in het been vanaf de zijkant van de laesie wanneer een gezond been wordt opgeheven.

Symptoom Krama. Het been van de patiënt liggend op zijn rug is gebogen aan het kniegewricht; de dokter neemt haar scheenbeen, verhoogt en breidt geleidelijk het been uit aan het kniegewricht; het verschijnen van pijn wanneer het been wordt uitgetrokken tot 60 ° is van diagnostisch belang. Dit symptoom is beter dan het symptoom van Lasega, maakt het mogelijk de radiculaire pijn te differentiëren met de pathologie van het heupgewricht - in het laatste geval verschijnt de pijn in het heupgewricht wanneer de beweging wordt gebogen, door het been van het been naar links-naar-links genomen.

Er kan ook pijn in de rug en het been zijn wanneer de kin naar de borst wordt gebracht (Neri-symptoom), overbelasting, hoesten.

Mediaan hernia's in de beginfase worden vaak alleen gemanifesteerd door lage rugpijn veroorzaakt door uitrekking van het achterste longitudinale ligament en TMT. Wanneer een schijffragment echter uitvalt, kunnen symptomen van beschadiging van de cauda-paardenwortels optreden in de vorm van pijn in het lendegebied en de benen, zwakte in de benen, voornamelijk in de voeten, gevoeligheidsstoornissen daarin, stoornissen van de functies van de bekkenorganen.

De ziekte (behalve gevallen van hernia) heeft meestal een remissie in de natuur. Symptomen die zijn ontstaan ​​(onder invloed van behandeling of spontaan) verdwijnen geleidelijk of worden aanzienlijk verzwakt. De remissie is voornamelijk te wijten aan de verzakking van reactieve inflammatoire veranderingen in de zenuwwortel die optreedt tijdens de compressie van de hernia en verergering

Fig. 13.9. Spinale stenose: myelogram met een in water oplosbaar contrastmiddel

conflict in de nauwe ruimte van het intervertebrale foramen.

Zoals reeds vermeld, kunnen zelfs matige degeneratieve veranderingen in de tussenwervelschijven in de aanwezigheid van een aangeboren smal wervelkanaal pijn en een significant neurologisch tekort veroorzaken. De vernauwing van het wervelkanaal kan ook te wijten zijn aan verworven factoren - hypertrofie van de wervelbogen, facetwervels tussen de wervels, verdikking van de dura mater, gele en achterste longitudinale ligamenten (Fig. 13.9, cm, ook Fig. 13.7). Het resulterende klinische beeld van compressie van de durale zak en de zenuwwortels die er doorheen gaan, wordt spinale stenose genoemd.

Patiënten maken zich zorgen over pijn in de onderrug en benen, verergerd door de verlenging van de wervelkolom en verzwakking wanneer de patiënt een half gebogen positie aanneemt, zit of liegt met gebogen benen. Er kan sprake zijn van een "neurogene claudicatio intermittens", gekenmerkt door het optreden van zwakte in de benen en verhoogde pijn tijdens het lopen. Het optreden van deze symptomen is ook mogelijk wanneer de lendenwervels ten opzichte van elkaar worden verplaatst - listeza, wat ook leidt tot een vernauwing van het wervelkanaal.

Degeneratieve laesies van de thoracale wervelkolom

Dit type pathologie is zeldzaam. Hernia's van het thoraxniveau vormen minder dan 1% van alle hernia's van tussenwervelschijven, in de meeste gevallen (75%) zijn ze gelokaliseerd onder de wervel Th_VNR Vaak verkalkt en zelden chirurgisch behandeld. Echter, intervertebrale hernia's op thoracaal niveau kunnen mogelijk zowel radiculaire symptomen als schade aan het ruggenmerg veroorzaken.

Allereerst moet worden begrepen dat bijna altijd het acute pijnsyndroom in degeneratieve laesies terugkeert.

de wervelkolom passeert - vroeg of laat, met of zonder behandeling. Behandeling - conservatief en chirurgisch - heeft alleen invloed op de duur en de ernst van het pijnsyndroom en kan niet garanderen dat deze verdwijnt of zelfs verzwakt. De overgrote meerderheid - meer dan 99% van de patiënten met degeneratieve veranderingen in de wervelkolom - doen zonder chirurgische ingrepen.

Er zijn absolute indicaties voor chirurgie van degeneratieve laesies van de wervelkolom. Deze omvatten grootschalige gesekwestreerde hernia, die disfunctie veroorzaakte van verschillende spinale wortels en / of ruggenmerg. Vertraging in chirurgie in dergelijke gevallen kan leiden tot de ontwikkeling van irreversibele ischemische stoornissen en aanhoudende invaliditeit van de patiënt. Sommige deskundigen zijn van mening dat het verschijnen van een disfunctie van de motorische wortel de absolute indicatie is voor een operatie, maar zoals de praktijk laat zien, kunnen dergelijke schendingen (niet altijd) achteruitgaan zonder chirurgische tussenkomst. In alle andere situaties zijn de indicaties voor een operatie relatief. Het is duidelijk dat in ieder geval de geïnformeerde toestemming van de patiënt vereist is om het probleem van de operatie op te lossen.

Aldus, in de afwezigheid van een "afgedankte" hernia-kliniek, d.w.z. In de meeste gevallen moet de behandelingstechniek voor degeneratieve laesies van de wervelkolom als volgt zijn.

Bij het eerste voorkomen of opnieuw optreden van pijn in de rug (nek) wordt aanbevolen.

• Rust (bedrust) gedurende een periode van niet meer dan 4 dagen. Een langer verblijf in bed verbetert niet, maar verslechtert alleen de resultaten: behandeling. Als de patiënt het mogelijk acht dat hij zijn gebruikelijke of enigszins beperkte activiteit behoudt, moet dit alleen maar worden toegejuicht.

• Optimalisatie van activiteit: bereiken van een aanvaardbaar niveau van ongemak met de minimaal mogelijke beperking van de gebruikelijke activiteiten; tijdelijke weigering om gewichten te heffen, te werken onder trillingsomstandigheden (met een boorhamer, op speciale machines of op voertuigen), van het werken in statische, asymmetrische houdingen (inclusief langdurig zitten,

bijvoorbeeld op de computer of desktop) of deze activiteiten te minimaliseren.

• Fysieke therapie: gedurende de eerste 2 weken - wandelen, zwemmen, fietsen of hometrainer, dan aerobics met matige inspanning, oefeningen gericht op het versterken van de spieren van het lichaam (ten eerste - lange extensoren van de rug; de belangrijkste oefening: op de buik liggen, lift en houd de armen en benen vast) en de spieren van de voorste buikwand.

• De patiënt het 'leven met osteochondrose'-technieken leren - slapen op een halfharde matras met een klein (orthopedisch beter) kussen of zonder kussen, het laden van de ruggengraat niet naar voren laden (bijvoorbeeld als u een emmer water moet heffen, ga er dan naartoe, ga zitten, neem het til op met een rechte rug, kom uit bed tijdens pijnverergering, kniel neer, steun dan met de armen op het bed, strijk de rug recht en ga op, etc.)

Er zijn geen betrouwbare gegevens over de effectiviteit van externe fixatieapparaten (cervicale of lumbale fixatieven) en speciale simulatoren voor de rugspieren. Als externe bevestigingsmiddelen (semi-rigide cervicale halsband van het Shantz-type, een speciaal riem-corset in de taille) worden gebruikt, mag de duur van het gebruik niet langer zijn dan 4 uur per dag; het is raadzaam om ze op te zetten vóór de verwachte dynamische of statische belasting op het aangetaste deel van de wervelkolom.

Analgetica. In de acute periode van pijn is het raadzaam om niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen te gebruiken. De patiënt moet worden gewaarschuwd voor de onverenigbaarheid van paracetamol en sommige niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen met alcohol. Gewoonlijk geeft natriumdiclofenac een goed effect (retard-tabletten, 100 mg 1-2 keer per dag) of ketoprofen (100 mg 2-3 maal daags). Parenterale of rectale toediening van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen is gerechtvaardigd in de pathologie van het maagdarmkanaal; in andere situaties heeft het innemen van het medicijn de voorkeur. Gels of zalven die op de huid worden aangebracht, hebben een overwegend resorptief effect; met hun gebruik moet rekening worden gehouden bij het bepalen van de maximaal toegestane dagelijkse dosis van het geneesmiddel. In geval van ernstig pijnsyndroom kunnen narcotische analgetica niet langer worden ingenomen dan

2-3 weken met de daaropvolgende overgang naar niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen.

Spierverslappers. Efficiëntie is niet statistisch bewezen. Het is mogelijk om 3-4 keer per dag tizanidine 2-4 mg of andere spierverslappers (baclofen, mydocalm, enz.) Te gebruiken; het verloop van de behandeling is wenselijk om 2-3 weken te beperken. Lokale hyperthermie produceert een bepaald effect - droge hitte, paraffinetoepassingen, elektroforese (ongeacht welk medicijn), ultra- en ultrahoge frequenties; hyperthermie kan leiden tot een vermindering van lokale spierspasmen en pijn, maar zonder statistische bevestiging.

Manuele therapie Het werkingsmechanisme is onduidelijk; niettemin helpt het vaak patiënten met rugpijn zonder radiculaire symptomen. De aanwezigheid van een hernia, symptomen van interesse in de gevoelige en vooral de motorwortel is een absolute contra-indicatie voor manuele therapie.

Epidurale anesthesie ("blokkade") met de introductie van steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen, soms met toevoeging van cyanobolamine, helpt tijdelijk (afhankelijk van de duur van het toegepaste anestheticum) om acute pijn te verlichten, maar heeft geen invloed op de langetermijnresultaten van behandeling en prognose (vermindert in het bijzonder het aantal patiënten niet die neurochirurgische zorg nodig hebben); deze methode is ook niet effectief, zowel bij afwezigheid van een hernia als bij spinale stenose.

Glucocorticoïden hebben geen significant effect op de ernst en duur van pijn. Antidepressiva en carbamazepine verminderen de perceptie, maar niet de ernst van de pijn. De bereidingen van proteolytische enzymen die eerder zijn voorgesteld voor de behandeling van hernia's van tussenwervelschijven (papaïne, enz.) Zijn ook niet effectief.

Tractie (inclusief onderwater) heeft geen significant effect op de ernst en duur van pijn.

Met de ineffectiviteit van een adequate conservatieve behandeling gedurende ten minste 8 weken (volgens sommige gegevens - 16 weken), en in het geval van een hardnekkig pijnsyndroom, moet de mogelijkheid van chirurgische behandeling van degeneratieve spinale aandoeningen eerder worden overwogen. De uitzondering is, zoals hierboven vermeld, zeldzame gevallen van "verlies" van een hernia, wanneer de beslissing over de operatie binnen 1 dag moet worden genomen.

De belangrijkste methoden voor chirurgische behandeling zijn de volgende (beginnend met minder invasief).

• Percutane discectomie of nucleoplastiek (fig. 13.10). Het is geïndiceerd voor kleine discushernia zonder scheuren van de vezelige ring en het laterale longitudinale ligament. Paravertebrale onder röntgenbestrijding op de schijf plaatst een speciale canule. Een laser of een koude plasma-elektrode wordt ingebracht door de canule in het midden van de schijf, die een deel van de pulpale kern vernietigt, waardoor de intradiscale druk wordt verminderd. Onder invloed van de spankracht van de vezelige ring en het achterste longitudinale ligament, neemt de uitpuilende hernia van de hernia af. Een dergelijke operatie is minimaal invasief en wordt poliklinisch uitgevoerd. Nucleoplasty wordt getoond in 10-15% van de gevallen van hernia's, zowel op het lumbale als cervicale niveau.

• Microsurgical intra-laminaire verwijdering van een hernia (Fig. 13.11). Maak een huidincisie van gemiddeld 3-4 cm

Fig. 13.10. Percutane discectomie (nucleoplastiek) met behulp van koud plasma: a, b - principe; in - elektrode (verhoogd)

Fig. 13.11. Microsurgical discectomy: MRI; T₂-gewogen beeld; en - voor gebruik; b - na de operatie

achterlijnen in het geprojecteerde gebied van de betreffende schijf. Het niveau van de operatie wordt bepaald door röntgenbesturing direct voor de operatie, wanneer de patiënt op de operatietafel ligt. Hiermee kunt u de toegang tot een minimum beperken en deze precies in de interessegebied implementeren. De huid wordt ontleed met een scalpel, hemostase wordt uitgevoerd met behulp van een bipolaire coagulator. Gebruik een monopolaire coagulator (elektrocoagulatie), snijd door het onderhuidse vetweefsel, de fascia van de rugspieren, skeletoniseer (gescheiden) van het processus spinosus, de handvatten en de paravertebrale spieren van het intervertebraal gewricht. Er is een resectie van de bovenliggende boog met 0,5 cm en een lichte laterale resectie van het gewrichtsproces. De grootte van de resectie hangt af van het niveau van het betreffende segment en de anatomische kenmerken. Dan wordt het gele ligament tussen de bovenste en onderste boog verwijderd; lateraal ligament beperkt het tussenwervelgewricht. Nadat het ligament is verwijderd, wordt een herziening van het wervelkanaal en de structuren ervan uitgevoerd - de durale zak, zenuwwortel, epidurale aderen, vezelige ring; bepalen van de zwelling of schade aan de laatste, de aanwezigheid van een hernia of los afgezonderd. Het is noodzakelijk om de mate van compressie van de hernia (of sekwestrant) van de zenuwwortel of durale zak te identificeren. De sekundaire sequentie van de hernia is verwijderd. Als de vezelachtige ring wordt bewaard, wordt deze ontleed en

• verwijdering van het gedegenereerde deel van de pulpale kern. Het volume van verwijdering van de schijf zelf is afhankelijk van de mate van degeneratie en de ernst van schade aan de vezelring. De gedegenereerde substantie van de tussenwervelschijf moet worden verwijderd om te voorkomen dat deze opnieuw in het kanaal neerslaat. Het volume van de schijfverwijdering wordt door de chirurg direct tijdens de operatie bepaald. Diskectomie kan worden uitgevoerd met behulp van endoscopische technieken. Stabiliserende operaties op de wervelkolom zijn geïndiceerd wanneer, naast de hernia, er sprake is van zwakte in het ligamenteuze apparaat, wat leidt tot instabiliteit van het ruggemergsegment. Deze technieken omvatten, naast het elimineren van de wortelcompressie en / of de durale zak, de vorming van een botblok tussen de wervels. Dit wordt bereikt door tussenlichaamsimplantaten en een bottransplantaat in de betreffende schijf te plaatsen met hun eventuele extra transpediculaire stabilisatie, uitgevoerd door speciale schroeven en staven die met elkaar zijn verbonden (Fig. 13.12, 13.13).

Fig. 13.12. Wervelstabilisatie (principe - a): tussenwervelschijven L_IV-LV en L_V-S_ik verwijderd; bottransplantaten van de iliacale top worden geïnstalleerd in de tussenwervelruimtes; de immobiliteit van de bediende segmenten vóór de vorming van het botblok wordt verzekerd door implantatie van het transpediculaire stabilisatiesysteem; b, c - spondylogrammen in frontale en laterale projecties na transpediculaire stabilisatie

Fig. 13.13. Een kunstmatig tussenlichaam implantaat installeren (a - principe); b - spondylogram nadat het implantaat en het transpediculaire stabilisatiesysteem van het tussenlichaam zijn geïnstalleerd

De schroeven die in de wortels van de wervelbogen worden ingebracht verliezen meestal hun ondersteuningsfunctie met 6 maanden vanaf het moment van installatie (vanwege de ontwikkeling van osteoporose in de zone van hun contact met botstructuren), maar het botblok dat in de eerste 2-3 maanden werd gevormd, zorgt voor een betrouwbare fixatie van het te opereren segment. In het geval van pathologie van de cervicale schijf wordt de operatie gewoonlijk uitgevoerd vanaf de toegang aan de voorzijde. In dit geval wordt na het verwijderen van de schijf een speciaal tussenlichaam geïmplanteerd, waardoor de stabiliteit van het segment wordt gewaarborgd. In sommige gevallen wordt het interlichaamimplantaat gecombineerd met een voorfixatieplaat.

• Tussenwervelschijfprothese. De prothese is een metalen, metalen, keramische of metalen structuur die op de plaats van een volledig verwijderde tussenwervelschijf is geplaatst, in de wervellichamen wordt ingebracht en mobiliteit in het bediende segment van de wervelkolom biedt (figuur 13.14). De operatie op zowel het cervicale als het lumbale niveau wordt uitgevoerd vanaf de toegang aan de voorkant. Prothetiek van de schijf vermindert de waarschijnlijkheid van het versnellen van het degeneratieve proces in de stroomopwaartse en stroomafwaartse schijven en is daarom in het bijzonder aan te raden bij jonge mensen.

Fig. 13.14. Tussenwervelschijfprothetiek: a - implantaat; b - computermodel van de aanpassing van de grootte van een implantaat aan een wervelsegment; c - spondylogram na operatie

leeftijd. De techniek is echter nieuwe langetermijnresultaten: onvoldoende bestudeerd, en de voordelen van schijfprothetiek ten opzichte van andere methoden vereisen statistische bevestiging.

Chirurgische ingrepen worden niet alleen gebruikt voor uitsteeksels en hernia's tussenwervelschijven, maar ook voor andere vormen van degeneratieve laesies van de wervelkolom.

Als uncenttebral osteophytes die geverifieerd wervelarterieel syndroom veroorzaken worden gedetecteerd, worden hun verwijdering en decompressie van het wervelkanaalkanaal uitgevoerd.

In het geval van spondyloartrose worden de tussenwervelschijven (facet) geweerd - de vernietiging van het kleine innerverzengende hen.

zenuwtakken (fig. 13.15) met behulp van een radiofrequentie-elektrode geïntroduceerd onder röntgen-tv-besturing.

Bij stenose van het wervelkanaal, waardoor de overeenkomstige klinische symptomen optreden, wordt kanaaldecompressie uitgevoerd. Ofwel een brede laminectomie wordt uitgevoerd (verwijdering van de processus spinosus en de achterste bogen van verschillende wervels in het gebied van de stenose van het ruggemergkanaal), of osteoplastische laminotomie - zagen van de posterieure bogeneenheid met de processus spinosus en ligamenten met daaropvolgende fixatie in de naar achteren verschoven positie. Als er sprake is van een verdikking, verkalking van de gele en achterste longitudinale ligamenten, worden deze tijdens de operatie verwijderd.

Bij ernstige spondylose (meestal in combinatie met een hernia) heeft de chirurg tot taak de compressie van de aangetaste wortels en de durale zak zo veel mogelijk te elimineren. In deze gevallen zijn een bredere resectie van de randen van de wervelbogen, foraminotomie en het verwijderen van niet alleen een hernia, maar ook osteofyten gerechtvaardigd.

Als de indicaties voor de operatie en het type correct worden bepaald, stopt de pijn meestal snel. Afhankelijk van de mate van complexiteit van de operatie, kan het worden uitgevoerd op poliklinische basis (percutane discectomie), of de patiënt brengt 4-7 dagen door in het ziekenhuis (stabiliserende operaties, discprothesen).

Fig. 13.15. Het principe van radiofrequentie-aflezing van het tussenwervelgewricht

Na de operatie worden patiënten geadviseerd om door te gaan met lichamelijke opvoeding, voornamelijk gericht op het versterken van de paravertebrale spieren en het beheersen van het lichaamsgewicht. De patiënt verklaart de onwenselijkheid van significante belastingen op de wervelkolom in een gebogen positie. Andere specifieke aanbevelingen bij afwezigheid of minimale ernst van pijn zijn niet vereist.

Operated spine syndrome (mislukt terug [chirurgie] syndroom)

Deze term verwijst naar de ineffectiviteit van de chirurgische behandeling van pijn als gevolg van degeneratieve laesies van de wervelkolom. De frequentie van dergelijke storingen is ongeveer 10%. Als we relatief zeldzame diagnostische fouten uitsluiten - bijvoorbeeld, onderschatting van klinische gegevens en verwijdering van een hernia die werd onthuld tijdens MRI met pijn veroorzaakt door heupgewrichtspathologie, kunnen de belangrijkste oorzaken van niet succesvolle wervelkolomchirurgie worden onderverdeeld in 3 groepen.

• Compressie van de zenuwwortel door het degeneratieve proces wordt niet geëlimineerd, d.w.z. pijn-geïnduceerde hernia met multilevel laesie niet verwijderd; hernia onvolledig verwijderd; een hernia-recidief (gekenmerkt door de afwezigheid van pijn gedurende enkele maanden na de operatie); hernia verscheen op een ander niveau.

• Spinale instabiliteit is niet geëlimineerd of is verschenen.

• Ontwikkelde lokale processen die leiden tot zenuwvoetcompressie. Dit kunnen direct chirurgische complicaties zijn - hematoom, ontsteking (discitis, osteomyelitis, arachnoiditis) en de cicatrale verklevingen in het gebied van de zenuwwortel.

Treatment. In geval van niet-gerepareerde of nieuw ontwikkelde compressie van de zenuwwortel, is herhaalde chirurgische interventie gericht op het elimineren van compressie het meest effectief. Met instabiliteit van de wervelkolom de stabilisatie van het segment uitvoeren. Gewoonlijk dragen deze maatregelen bij aan de regressie van neurologische symptomen.

Een meer gecompliceerd en niet volledig bestudeerd probleem is de hechting van cicatricia in het operatiegebied. Het is een feit dat na elke operatie een litteken wordt gevormd en de cicatricial verandert

Postoperatieve MRI-scans worden gedetecteerd bij de overgrote meerderheid van de patiënten die discectomie ondergaan en zich goed voelen. In het geval van de ontwikkeling van de overeenkomstige symptomen, wordt een operatie uitgevoerd om de littekens te ontleden - "radicololyse", maar bij de meeste patiënten is het effect van een dergelijke interventie onvoldoende. In sommige gevallen, met pijn veroorzaakt door het proces van littekenplaksel in het operatiegebied, is het tegengaan van de tussenwervelgewrichten (zie hierboven) effectief. Als er geen effect is, is de optimale methode voor de behandeling van aanhoudend pijnsyndroom implantatie van het pijnsysteem (zie de sectie "Functionele neurochirurgie").

Degeneratieve aandoening van de wervelkolom

Degeneratieve aandoeningen van de wervelkolom - een groep ziekten die leidt tot het verlies van de normale structuur en functie in de wervelkolom. Deze veel voorkomende aandoeningen zijn geassocieerd met de effecten van veroudering, maar kunnen ook worden veroorzaakt door infectie, zwelling, spierspanning of artritis.

De druk op het ruggenmerg en zenuwwortels geassocieerd met osteochondrose kan worden veroorzaakt door:

• schijfverplaatsing of hernia;
• spinale stenose, vernauwing van het wervelkanaal;
• of artrose, vernietiging van kraakbeen op de gewrichten van de wervelkolom.

redenen

De schijven tussen de botten van de wervelkolom bestaan ​​uit kraakbeen, bindweefsel en water. Naarmate de leeftijd vordert, kunnen deze schijven losser worden en vlakker, bobbelig en breekbaar worden. Tussenwervelschijfhernia, een veelvoorkomende oorzaak van pijn geassocieerd met osteochondrose, treedt op wanneer het vezelachtige deel van de schijf verzwakt en de schijf, de kern duwt en de nabijgelegen zenuwen onder druk zet. Bovendien kan een gedegenereerde schijf ook een benige tumor veroorzaken, die extra druk op het ruggenmerg kan uitoefenen.

Spinale stenose of vernauwing van het wervelkanaal is een potentieel ernstiger aandoening dan degeneratieve ziekten. Omdat het wervelkanaal is samengeperst, kunnen het ruggenmerg en de zenuwen aanzienlijk worden samengedrukt en geïrriteerd, waardoor zowel rugpijn als pijn wordt veroorzaakt die zich naar andere delen van het lichaam verspreidt, afhankelijk van de locatie, druk op de zenuwen.

symptomen

De primaire symptomen van degeneratieve aandoeningen van de wervelkolom zijn acute en / of chronische pijn, zwakte, beperkte beweging en sensorisch verlies. Als osteochondrose leidt tot compressie of letsel aan het ruggenmerg, kunnen zwakte en beperkte beweging aanzienlijk toenemen. Verlies van de blaas en darmen, functie en problemen met seksuele functie kunnen ook optreden als dit probleem verder wordt verergerd. Specifieke symptomen zijn vaak afhankelijk van de locatie van structurele problemen in de wervelkolom.

diagnostiek

De diagnose begint vaak met een röntgenfoto, die geen schijven vertoont, maar andere structurele veranderingen in de wervelkolom kan laten zien. Magnetic Resonance Imaging (MRI) -scans zijn het primaire middel voor diagnose, omdat ze op de schijf gedetailleerd kunnen worden weergegeven en artsen in staat stellen de zenuwen en het wervelkanaal van de ruimte te zien, en hoe zij aan deze ziekte lijden. Computertomografie (CT) -scan kan ook worden gebruikt. Echter, de diagnose van rugklachten, zelfs met een MRI, kan gecompliceerd worden door valse positieven en de gevallen waarin scans niet goed gecorreleerd zijn met de patiënt? symptomen.

behandeling

Voor de behandeling van degeneratieve ziekten van de wervelkolom hangt af van de ernst van de aandoening. In de meeste gevallen is dit probleem niet ernstig genoeg om een ​​invasieve behandeling te vereisen. De eerste behandelingslijn is rust, orale pijn en fysiotherapie om de rugspieren te versterken en de flexibiliteit en het bewegingsbereik te verbeteren. Ook worden minimaal invasieve spinale procedures, zoals epidurale steroïde injecties of pijnstillers, gebruikt om de bron van pijn te isoleren en tijdelijke verlichting van pijn te bieden? fysiotherapie is productiever bij patiënten met ernstige pijn. Niet-invasieve en minimaal invasieve procedures zullen de overgrote meerderheid van de patiënten pijn doen.

Bediening kan uiteindelijk vereist zijn als voorwaarde voor vooruitgang. De operatie is geïndiceerd bij patiënten met ernstige chronische pijn, zenuwdeficiëntie en verlies van blaas- en darmmanagement. Bovendien kan een operatie worden waargenomen bij patiënten die niet hebben gereageerd op minder invasieve behandeling en bij patiënten met persoonlijke structurele afwijkingen die effectief kunnen worden gecorrigeerd.

Chirurgische procedures die worden gebruikt, variëren afhankelijk van het type en de staat van de ernst. Bij sommige patiënten kan een hernia chirurgisch worden gerepareerd om een ​​normale anatomische structuur te herstellen. Bij andere patiënten moet de schijf die pijn veroorzaakt of de botbelasting op het ruggenmerg uitoefent, worden verwijderd. Bij patiënten met stenose van het ruggenmergkanaal kan alleen een operatie om de druk op het ruggenmerg te verlichten verlichting bieden voor een merkbare periode. Hiaat om weefsel te verwijderen, of het nu een schijf of bot is, dan een brug door een proces dat spinale fusie wordt genoemd. Metalen instrumenten worden gebruikt om de wervelkolom te stabiliseren, en dan botten die uit een ander deel van het lichaam of uit de botten worden gehaald.De bank heeft zich gevestigd om het bot door de schaal te laten groeien. Botgroei kan worden bevorderd met botmorfogeen eiwit, een biologisch product dat de aanmaak van nieuw botweefsel stimuleert. De resultaten van de operatie zijn meestal uitstekend en de meeste patiënten keren binnen enkele weken terug naar het normale leven.

7. Degeneratieve aandoeningen van de wervelkolom

AT ATLETEN - SPELERS

* Anatomische kenmerken van de wervelkolom en oorzaken van osteochondrose

* Osteochondrose, spondylose, spondyloarthrosis

7.1. Anatomische kenmerken van de wervelkolom

De wervelkolom beschermt het ruggenmerg, bijkomende bloedvaten, inwendige organen en maakt ook gecontroleerde bewegingen van het hoofd, de nek en de rug mogelijk. De fysiologische curven zorgen ervoor dat je een rechtopstaande positie van het lichaam behoudt met minimale spierspanning. In combinatie met de elastische elasticiteit van de tussenwervelschijven, maakt dit het mogelijk de verdeling van de belasting over de gehele wervelkolom te optimaliseren. Wervels, beginnend van P-3 tot L-5, hebben dezelfde structuur. De achterliggende boog van een wervel heeft twee laterale (transversale) en één rug-processen waaraan spieren zijn bevestigd. De processen hebben synoviale gewrichten aan de boven- en onderkant voor verbinding met de bogen van de aangrenzende wervels. De wervellichamen en tussenwervelschijven die ze scheiden, zijn de belangrijkste structuren die het lichaamsgewicht dragen. De synoviale (apophyseale) gewrichten van de wervels stabiliseren de wervelkolom en de positie van hun articulaire spleten bepaalt het verschil in volume en aard van mobiliteit van verschillende delen van de wervelkolom.

Tussenwervelschijven (bij een volwassene) vormen ongeveer 25% van de totale hoogte van de wervelkolom. De buitenste vezelig-kraakbeenachtige ring van schijven bestaat uit concentrisch gerangschikte collageenvezels die in het periost van de zijkanten van de lichamen van aangrenzende wervels groeien. De centrale pulpachtige (gelatineuze) kern in de vezelige ring bevat veel water (90% bij jonge mensen, 60% bij oudere mensen) en kan van vorm veranderen in reactie op knijpen. De elastische eigenschappen van tussenwervelschijven zorgen voor schok- en schokabsorptie bij lopen, springen en rennen. Kleine en middelgrote belastingen op de wervelkolom worden voornamelijk waargenomen door de pulpale schijfkern. Grote ladingen worden direct waargenomen door de vezelige ring die ze niet kan weerstaan. Vooral als er degeneratieve processen in zitten. Bovendien verlaagt een afname van de hoeveelheid water in de pulpale kern met de leeftijd zijn elastische eigenschappen, wat de voorwaarden creëert voor scheuren, uitsteeksels en hernia's.

De bloedtoevoer naar de tussenwervelschijven gaat ten koste van de bloedvaten die 23-27 jaar lang zijn uitgewist. Vervolgens vindt hun voeding plaats door diffusie door hyaline platen.

De achterste en voorste longitudinale ligamenten lopen langs de gehele wervelkolom en hechten zich vast aan de wervellichamen en schijven, stabiliseren zijn positie. Bundels beperken flexie en extensie, beschermen schijven. Stabilisatie van de wervelkolom zijn de ligamenten tussen de aangrenzende bogen van de wervels (gele ligament), de transversale ligamenten (tussen de transversale processen), interspinale en supraspastische ligamenten.

Zenuwwortels zijn bijzonder kwetsbaar wanneer ze de harde schaal van het ruggenmerg verlaten, onmiddellijk na de gaten. Wanneer een tussenwervelschijf verzandt, liggen ze (de wortels) op zijn pad. In de lumbale regio wordt in dit geval de onderliggende wortel gecomprimeerd. Het uitsteeksel (uitsteeksel) en de verzakking van de schijven zijn posterieur, mediaal (mediaal), wanneer zij niet verder uitsteken dan de caudale zak aan de achterzijde, paramedisch wanneer zij zich uitstrekken voorbij de zak en voorhoofd, meest laterale, in het gebied van het intervertebrale foramen. Osteochondrose begint met een degeneratie van de schijven en gaat gepaard met een daaropvolgende degeneratieve-dystrofische verandering in de lichamen van de aangrenzende wervels, tussenwervelgewrichten en ligamenten.

Ris.7.1.1. Spinelon en tussenwervelschijfstructuur (zijaanzicht

Er zijn verschillende opvattingen over de oorsprong van deze ziekte. Onder hen verdient een theorie die het voorkomen van auto-immuunveranderingen in het lichaam verklaart aandacht. Ongeveer 85% van de osteochondrose gevallen zijn direct geassocieerd met eerder trauma en overmatige stress.

Verwondingen, zoals overmatige belasting, zijn overmatige stressoren die de bloedtoevoer en energieproductie van het weefsel belemmeren en de weerstand van cellen tegen hypoxie en calciumoverbelasting verminderen. De verslechtering van de energievoorziening vanwege het feit dat stress leidt tot verstoring van oxidatie en fosforylatie in de mitochondria van cellen. De schade aan de celmembranen veroorzaakt door overmatige stressreactie en celoverbelasting met calcium leidde tot focale schade. Blijkbaar zijn deze laesies te wijten aan het feit dat een te hoge concentratie van cellulair calcium apoptose, proteolytische en lipolytische structuren van cellen en hun vernietiging activeert.

In sportspellen wordt de situatie vaak verergerd door een slechte houding bij lange atleten, een significant verschil in de lengte van de benen. Artrose van de tussenwervelgewrichten en degeneratieve laesie van de schijven, in speciaal geladen lagere cervicale en lagere lumbale wervelkolom, komen het meest voor. De druk van de uitstekende schijf (uitsteeksel) of botgroei (osteophyten) en radiculaire syndromen worden ook vaker waargenomen in deze gebieden.

Degeneratieve dystrofische ziekten van de wervelkolom

over militaire traumatologie en orthopedie

subject: "Degeneratieve-dystrofische ziekten van de wervelkolom"

voor klinische bewoners, studenten van faculteiten I en VI

Statistieken van degeneratieve-dystrofische ziekten van de wervelkolom

Classificatie van degeneratieve-dystrofische ziekten van de wervelkolom

Etiologie en pathogenese

a) Gebruikt bij het voorbereiden van de tekst van de lezing:

1. Abelev G.M. Chirurgische behandeling van osteochondrose van de lumbale wervelkolom // Procedure van het St. Petersburg Research Institute of Automation and Prevention "osteochondrose en borderline staten". St. Petersburg -1993-105-119.

2. Antipko L.E. Spinale stenose. - Voronezh, - 2001.- 272 p.

3. Bersnev V.P., Davydov E.A., Kondakov E.N. Chirurgie van de wervelkolom, het ruggenmerg en perifere zenuwen. St. Petersburg- 1998- 368 p.

4. Vasilyeva L.F. Handmatige diagnose en therapie (klinische biomechanica en pathobiomechanica). Een gids voor artsen, St. Petersburg: IKF "Foliant", 1999. - 400 p.

5. Gally R.L., Spight D.U., Simon R.R. Noodorthopedie: wervelkolom. Moskou, "Medicine", 1995.

6. Nikitin GD, Saldun G.P., Kornilov N.V., Kovalenko K.N., Rak A.V., Tikhodeyev S.A., Mikhailov S.A. Bot- en metalen fixatie van de wervelkolom bij ziektes, verwondingen en de gevolgen daarvan. St. Petersburg -1998- 448 p.

7. Kholin A.V., Makarov A.Yu., Mazurkevich E.A. Magnetische resonantie beeldvorming van de wervelkolom en het ruggenmerg. St. Petersburg 1995-132 p.

8. Tsivyan J.L. Spinal Surgery, Novosibirsk, 1993.

9. Yumashev G.S., Furman M.E. Osteochondrose van de wervelkolom. M.: Medicine, 1984. - 384 p.

10. Elzayat S.G., Faanaos.C, Elzayat I.M. Mislukte rugoperatie: een prospectieve studie // J. Neurol. Orthop. Med. Surg.- 1995. - №16. - pag. 165 - 166.

11. Hijikata S. Percutane nucleotomie // Clin. Orthop. -1989. -N238. -p. 9-23.

12. Kaech D.L. Lumbale hernia, spinale stenose en segmentale instabiliteit: een rol van diagnostische beeldvorming // Rivista di Neuroradiologia. - 1995. - №8. - p. 99 - 109.

13. Zdeblick T. A. De behandeling van degeneratieve lumbale stoornissen. Een kritische blik op de literatuur // Spine. - 1995. - 15 december - p. 126-137.

b) Aanbevolen voor studenten voor zelfstandig werk rond het onderwerp van de lezing: 1, 3, 8, 9.

1. Multimedia-presentatie

TECHNISCHE TRAININGSMIDDELEN

1. Computer-, software- en multimediasoftware.

1. Introductie. Degeneratieve-dystrofische ziekten van de wervelkolom behoren tot de meest complexe en urgente problemen van de moderne orthopedie. De incidentie en de daarmee gepaard gaande arbeidsverliezen hebben een sociaal probleem gecreëerd in de ontwikkelde landen van de wereld, zoals blijkt uit de vele rapporten in de afgelopen jaren van binnen- en buitenlandse wervelneurologie. Dit is de meest voorkomende reden voor het beperken van de fysieke activiteit van de volwassen bevolking, pijn, die bijna elke volwassene in zijn leven ervaart.

1.1. Statistics. Volgens de studie uitgevoerd door het personeel van het Russian Scientific Research Institute voor hen. RR Vreden vond dat voor degeneratieve dystrofische aandoeningen van de wervelkolom de aantrekkelijkheid van medische zorg 51,2 per 1000 inwoners is. Degeneratieve dystrofische ziekten van de wervelkolom vormen 40% van alle orthopedische ziekten. Als een leidende vertebrale pathologie is een degeneratief-dystrofische laesie goed voor tot 90% van spinale ziekten. Van de volwassen populatie wordt intervertebrale osteochondrose, voornamelijk van de lumbosacrale wervelkolom, bij bijna één op de vier (15-25%) van de mensen gediagnosticeerd.

Statistieken tonen aan dat van de oorzaken van primaire beperkingen bij ziekten van het bewegingsapparaat de degeneratieve ziekten van de wervelkolom de eerste plaats innemen (45,1%), terwijl de helft (47,7%) van mensen met een handicap vrijwel hun vermogen om te werken verliest. Volgens het Novosibirsk Scientific-Research Institute for Nuclear Research (1994) wordt 2,7% van de 100 patiënten met lumbale intervertebrale osteochondrose uitgeschakeld. Alleen over osteochondrose van de lumbosacrale wervelkolom, 450 mensen per miljoen mensen in de Verenigde Staten hebben een chirurgische behandeling nodig, in Zweden zijn dit 250 mensen. Qua frequentie is lumbale discectomie de derde van alle chirurgische ingrepen in het bewegingsapparaat (Nachemson, 1991).

1.2. Relevantie. Kwesties van diagnose en behandeling van degeneratieve aandoeningen van de wervelkolom als gevolg van de prevalentie voornamelijk bij mensen in de werkende leeftijd - van 25 tot 50 jaar oud, hebben niet alleen medische maar ook sociale betekenis en zijn ook zeer relevant voor de militaire geneeskunde.

Ondanks de aanhoudende belangstelling van vertebrologen voor chirurgen voor het probleem van degeneratieve ziekten, zijn er nog steeds veel controversiële en onopgeloste problemen bij de diagnose en behandeling van degeneratieve aandoeningen van de wervelkolom. Indicaties voor conservatieve en operatieve behandeling en aanbevolen methoden variëren in een breed bereik. De gegevens die beschikbaar zijn in de literatuur zijn soms tegenstrijdig, wat wordt verklaard door verschillende benaderingen van de etiopathogenese, classificaties, namen van talrijke en complexe manifestaties van degeneratieve ziekten van de wervelkolom. Er zijn nog steeds significante verschillen in benaderingen van chirurgische behandeling uitgevoerd in orthopedische en neurochirurgische ziekenhuizen. In dit opzicht ondervinden artsen vaak moeilijkheden bij het diagnosticeren, het voorschrijven van een adequate en tijdige behandeling, wat leidt tot een groot aantal nadelige resultaten.

2. Classificatie. Momenteel omvat het concept van "degeneratieve dystrofische laesie van de wervelkolom" een aantal ziekten verenigd door een gemeenschappelijk morfologisch proces en vaak gecombineerd met elkaar.

Volgens Schmorl (1932), gebaseerd op pathologisch materiaal, omvatten degeneratieve ziekten: 1. kraakbeenachtige knopen van de schijven in de wervellichamen (Schmorl's hernia); 2. osteochondrosis; 3. spondylose of spondylosis deformans; 4. spondyloarthrosis.

Intra-body kraakbeenknopen van Schmorl. Hij werd voor het eerst beschreven door Shmorlem in 1932 en werd door hem waargenomen in 40% van de onderzochte preparaten van personen ouder dan 40-50 jaar. De schmorlhernia die wordt gedetecteerd op spinale röntgenfoto's van de wervelkolom wordt vaak niet klinisch gemanifesteerd door neurologische manifestaties, met uitzondering van onuitgesproken ongemakken. De hernia's van Schmorl zijn voornamelijk een uiting van functioneel-statische spinale insufficiëntie. Microtrauma's, zoals statische overbelastingen, leiden tot lokale breuken in het kraakbeen en de verspreiding ervan in de sponsachtige substantie van het wervellichaam.

De hernia's van Schmorl kunnen veelvoudig zijn, maar komen vaker alleen voor. Op locatie worden kraakbeenachtige knooppunten verdeeld in anterior, centraal en totaal.

Intervertebrale osteochondrose - degeneratieve-dystrofische ziekte van de wervelkolom, voornamelijk tussenwervelschijven, vergezeld van hun vervorming, afname in hoogte en gelaagdheid, leidend tot specifieke klinische manifestaties en die een speciale behandeling vereisen.

spondylosis. Dit is een van de soorten degeneratieve laesies van de tussenwervelschijf - de vezelige ring. Spondylose is gebaseerd op lokale degeneratie van de buitenste vezels van de vezelige ring, wat leidt tot de ontwikkeling van marginale "osteophyten" die de caudale en craniale eindplaten van de wervellichamen (vervormende spondylose) omlijsten. In de pathogenese van vervormende spondylose behoort de leidende rol tot de staat van de tussenwervelschijf. Met de ontwikkeling van degeneratieve veranderingen in de schijf, vindt de herverdeling van de overbelasting plaats door de vorming van aanvullende ondersteunende structuren - botachtige omzoomde gezwellen die voortkomen uit de plaats van bevestiging van de longitudinale ligamenten die de tussenwervelschijf begrenzen. Deze gezwellen zijn het anatomische substraat voor het vervormen van spondylose. Opgemerkt moet worden dat de vervorming van spondylose van de lumbale wervelkolom relatief langzaam progressief, goedaardig verloopt, vooral niet van invloed op de werkcapaciteit van patiënten, vaak een radiografische bevinding bij het onderzoek van patiënten naar andere ziekten.

spondylarthrosis. Degeneratief proces van de wervelkolom, leidend tot vervormende artrose van de boogvormige procesgewrichten. De kraakbeenbedekking van de gewrichten wordt vervangen door bindweefsel, de subchondrale laag ondergaat sclerotische veranderingen, de articulaire gebieden van de processen worden verhoogd als gevolg van botgroei. In sommige gevallen kan neoartrose of bot-ankylose worden gevormd tussen de articulaire processen van de aangrenzende wervels als gevolg van de botvorming van de ligamenten.

Tsivyan Ya.L. (1993) voor de degeneratieve ziekten van de wervelkolom omvatten: 1. wisselvertebrale osteochondrosis; 2. correspondentieziekte; 3. spondyloarthrosis; 4. Forestierziekte; 5. "achterste" Forestier (volgens J.L. Tsivyan) en 6. segmentale spinale stenose.

Forestier-ziekte. Ankyloserende hyperostose, leidend tot uitgesproken ossificatie en verdikking van de longitudinale ligamenten van de wervelkolom door een aantal auteurs behoren tot de groep van degeneratieve ziekten van de wervelkolom. De verdikking en verkalking van het achterste longitudinale ligament is klinisch significanter, als een variant van de ziekte van Forestier (J.L. Tsivyan, 1993) of "Japanese disease" (A.V.Holin, 1999). De ziekte is het meest typerend voor laesies van de cervicale en thoracale wervelkolom, volgens sommige gegevens komt deze voor bij 12% van de ouderen. De basis van de ziekte is een eigenaardig allergisch niet-specifiek ontstekingsproces (Tager, IL, VA, Dyachenko, 1971).

3. Etiologie en pathogenese. Speciale aandacht op basis van klinische, pathologische en experimentele studies wordt gegeven aan de trigger-mechanismen van degeneratieve veranderingen van de wervelkolom. De leidende waarde in de etiopathogenese van degeneratieve-dystrofische ziekten van de wervelkolom, de meeste auteurs wijzen op de nederlaag van de tussenwervelschijf (Popelyansky Ya.Yu., 1989).

Vasculaire theorie De tussenwervelschijf wordt beschouwd als het slechtst toegevoerde bloed, avasculair weefsel in het lichaam. Obliteratie van de vaten van de tussenwervelschijf is voltooid met 4-8 jaar. Een geringe capillaire bloedtoevoer wordt alleen in de perifere delen van de vezelige ring gehandhaafd (Tsivyan Ya.L., 1968). Het metabolisme van de schijven wordt uitgevoerd door actieve diffusie van stoffen door de eindplaten van de wervellichamen. Een actieve stimulator van voedingsstoftoevoer naar de tussenwervelschijf is een gedoseerde belasting, die beperkt is in omstandigheden van statische stoornissen.

Auto-immuunconcept van pathogenese van degeneratieve veranderingen in de lumbosacrale wervelkolom, voor het eerst gevorderd door I.P. Antonov en Drivotinovym B.V. in 1968 werd het ontwikkeld en kun je een aantal mechanismen voor de ontwikkeling van de ziekte uitleggen: de enscenering van morfologische veranderingen, de afwisseling van remissies en terugvallen, reactieve veranderingen in de zenuwwortels en de omliggende weefsels. Het werd waargenomen disfunctioneren T- en B-systemen Immuniteitsniveau neurologische aandoeningen lumbale schijf degeneratieve ziekte, die zich manifesteert in verhoogde productie van antilichamen tegen de verschillende structuren van de wervelkolom als gevolg van tekort aan T-suppressor-cellen.

Involutieve theorie. Veel auteurs in de etiologie en pathogenese van degeneratieve laesies van de wervelkolom geven een aanzienlijk belang aan involutieve veranderingen in de weefsels van de tussenwervelschijf. Veranderingen in de kwalitatieve samenstelling (afname van hydrofiliciteit), gesynthetiseerd door chondrocyten, van glycosaminoglycanen leidt tot dehydratie van de pulpsubstantie en een aantal andere biochemische veranderingen. Het verouderingsproces van de tussenwervelschijf ontwikkelt zich geleidelijk na 30 jaar. Opgemerkt moet worden dat het niveau van fysiologische regeneratie van de tussenwervelschijf sterk wordt verminderd als gevolg van de lage cellulariteit van zijn weefsel. Een serieuze provocateur van het begin van degeneratieve schijfprocessen is ook de afwezigheid van zenuwgeleiders daarin. Dit verklaart de zwakke weefselreactie op functionele spanning in de vorm van verhoogd metabolisme. Involutieve processen ontwikkelen zich langzaam, vaak zonder klinische manifestatie. Echter, in combinatie met andere factoren (biomechanisch, genetisch en metabool) leiden tot snelle degeneratie van kraakbeenweefsel.

Biomechanische theorie. Een aantal auteurs beschouwt de degeneratie van de tussenwervelschijf als de oorzaak van mechanische slijtage. Gezien de verhoogde belasting van de wervelkolom als gevolg van de positie van het orthostatische lichaam, duiden ze op de niet-significante structurele aanpassing in de ontwikkeling van zoogdieren, wat leidde tot de evolutionaire inferioriteit van de wervelkolom. Constitutionele anomalieën, versnelling, frequent en langdurig verblijf in een vaste houding, autorijden in omstandigheden van snelwerkende versnellingen, sommige sporten, slechte conditie van de lichaamsspieren, evenals een aantal omgevingsfactoren, in combinatie met enkele anatomische voorwaarden, leiden tot de ontwikkeling en progressie van degeneratie dystrofische veranderingen van de wervelkolom.

De degeneratieve-dystrofische ziekte van de lumbosacrale wervelkolom is dus een polyetiologische ziekte, bij de ontwikkeling waarvan biomechanische, metabole, genetische en leeftijdsfactoren betrokken zijn.

Als regel zijn degeneratieve ziekten het resultaat van involutieve veranderingen in de structuren van de wervelkolom. Dehydratatie pulposus van de tussenwervelschijf kern begint bij de tweede of derde decennium van het leven, en leidt tot de ontwikkeling van een aantal morfologische veranderingen, die worden gekenmerkt door een degeneratie van het kraakbeen eindplaten van de wervels (chondrosis), gevolgd door overbrenging van het pathologische proces in het bot eindplaten (osteochondrose). Degeneratie perifere annulus vezels veroorzaakt spanningen perforeren vezels (collageen kernelthreads overgaat in het bot) aan hun kruising met eindplaat en vorming van osteofyten (spondylosis). Radiologisch worden osteophyten aangetroffen bij 60-80% van de personen ouder dan 50 jaar.

De progressie van het degeneratieve proces in het wervelmotorische segment leidt tot een secundaire laesie van de boogvormige processen - erosie van het kraakbeen (osteoartritis), en vervolgens tot een pathologische toename van de gewrichtsprocessen (osteoarthrosis). De opkomst en progressie van degeneratieve ziekten dragen bij tot acute en chronische letsels, ontwikkelingsstoornissen, spinale misvormingen, endocriene en auto-immuunziekten.

Het grote belang in de pathogenese van de ziekte in de degeneratieve aandoeningen van de wervelkolom wordt gegeven: 1. ruggenmergcompressie, spinale wortels en neurale structuren posterior of posterolaterale uitpuilende tussenwervelschijven; 2. instabiliteit van spinale segmenten die schade of irritatie van het ruggenmerg of zenuwwortels veroorzaken; 3. compressie van neurovasculaire formaties door osteofyten, spataderen van epiduraal weefsel, epidurale littekens en verklevingen; 4. spinale stenose als gevolg van hypertrofie van de gewrichtsprocessen.

Pathogenese van pathologische situaties bij lumbale intervertebrale osteochondrose volgens Tsivyan Ya.L. (1993).

1. Segmentele instabiliteit. De vroegste functionele manifestatie van degeneratie van de intervertebrale lumbale schijf. In deze fase is er sprake van een buitensporige mate van flexie en extensie, evenals horizontale bewegingen in de vorm van anterieure en posterieure slip, die ongebruikelijk zijn voor het wervelsegment. De resulterende abnormale mobiliteit tussen de articulerende wervels leidt tot karakteristieke veranderingen en klinische manifestaties in de vorm van lumbalgie en lumboischialgia. Segmentale instabiliteit, met onvoldoende behandeling, leidt tot snelle slijtage van het bot- en kraakbeenweefsel.

2. Segmentale overdiffusie. Door de progressie van het degeneratieve proces kunnen de getroffen segmenten van de wervelkolom meer buigen dan normaal. De reden hiervoor is het verlies van elasticiteit van de ventrale delingen van de tussenwervelschijf die betrokken zijn bij het beperken van de extensie van de wervelkolom. Constante excessieve belastingen op de tussenwervelgewrichten die verder gaan dan de fysiologische parameters leiden tot uitgesproken degeneratieve veranderingen in het gewrichtskraakbeen en botweefsel. Constant "slingeren" van boogvormige gewrichten in combinatie met degeneratieve veranderingen leidt tot subluxatie. Klinisch gezien manifesteert dit stadium zich bij ernstig lumbaal ischiaal syndroom, pijn is meer uitgesproken bij rotatiebewegingen in de lumbale wervelkolom.

3. Verlies van de tussenwervelschijfhoogte. De volgende fase van het degeneratief-dystrofische proces. Een afname in de hoogte van de schijf leidt tot inclinatie van de gewrichtsprocessen, de eerder ontstane subluxatie wordt verbeterd en retrograde spondylolisthesis ontstaat. Met een uitgesproken inclinatie van de gewrichtsprocessen neemt de diameter van het intervertebrale foramen af, wat kan leiden tot compressie van de overeenkomstige zenuwwortel. Klinisch is er een echte radiculaire pijn, gestopt door tractiebehandeling.

4. Uitsteeksel van de lumbale tussenwervelschijf. Ten gevolge van de vermindering van turgor van de tussenwervelschijf en de omzetting van de verticale belasting in de radiale richtingen, steekt de vezelige ring van de schijf uit boven de grenzen die inherent zijn aan zijn normale grenzen. De minst duurzame zijn de posterior - externe afdelingen van de vezelige ring, waar uitsteeksel van de tussenwervelschijf vaak optreedt in de vorm van een roller, staande in het lumen van het wervelkanaal. Het uitsteeksel van de schijf, dat vaak onder belasting voorkomt, veroorzaakt irritatie van het epidurale weefsel en stimuleert het scleroseringsproces. De gevormde vezelachtige koorden kunnen de ruggengraat vervormen en spanning en compressie veroorzaken. In het geval van degeneratie van de cicatriciale schijf is klinisch herstel mogelijk. Als het degeneratieve proces vordert, leidt het veelvuldige optreden van schijfuitsteeksels tot het scheuren van de vezelige ring in de vorm van een scheur, waardoor de degeneratief veranderde pulposuskern buiten de schijf valt.

5. Hernia lumbale tussenwervelschijf. Het verzakte deel van de tussenwervelschijf kan een cicatriciale rimpeling ondergaan, wat zal leiden tot een afname van neurale compressie. De progressie van de symptomen van de ziekte vindt plaats met de proliferatie van herniale inhoud, hernia verkalking, de migratie ervan in het wervelkanaal. De klinische manifestaties van een hernia-lumbale tussenwervelschijf zijn afhankelijk van de lokalisatie van de hernia, de grootte en het niveau. Deze fase wordt weergegeven door karakteristieke neurologische en orthopedische aandoeningen. Compressie radiculair syndroom kan ook voorkomen in een van de variëteiten van segmentale spinale stenose die optreedt.

Degeneratieve laesie van de lumbosacrale ruggengraat wervelkanaal stenose tarief van 11,5 gevallen per 100 000 inwoners per jaar. AV Choline et al. (1995) spinale stenose werd waargenomen bij 13% van de patiënten met neurologische manifestaties van lumbale osteochondrose. Degeneratieve spinale stenose basis van classificaties Nelson (1976) en Verbiest (1954 1980) is verdeeld in centrale en laterale stenose zijzak en foramen intervertebrale (wortelkanaal) stenose met degeneratieve spondylitis. Neurologische symptomen kunnen voorbijgaande, matige en ernstige een volledige breuk van ruggenmerg geleiding of wortels van de cauda equina klinische diagnose van lumbale spinale stenose zijn uit diffuse pijn en verlies van gevoel in de benen, neurogene claudicatio intermittens (zwakte in de benen).

4. Kliniek. De belangrijkste pathologische factoren ziektebeeld in osteochondrose van de wervelkolom instabiel wervelkolom bewegingssegment en neurovasculaire drukelementen. Met de nederlaag van de cervicale wervelkolom aan het begin van de ziekte, klagen patiënten over pijn in de nek, verergerd door hoofdbewegingen. Gesleept bij het ziekteproces van de zenuwwortels, afhankelijk van het niveau van de laesie, is bestraling van pijn in het gebied van de bovenste meskant van de schoudergordel, de linkerhelft van de thorax (C4) op een buitenoppervlak van de schouder (C5), een onderarm proliferatie 1 en 2 de vingers borstels (C6). De intensiteit van het gereflecteerde pijn toeneemt wanneer gedwongen zijwaarts gekanteld kop (Shpurlinga symptoom). Hypostezia wordt waargenomen in de zenuwen van zenuwzenuwen, verzwakking of verlies van peesreflexen. Kenmerkende symptomen complexen osteochondrosis gevolg van de cervicale wervelkolom, die vaak in de vorm van syndromen (vegetatieve viscerale autonome-vasculaire, scalenus anterior spier, scapulohumerale periartroz, humerale epicondylitis, vertebrale slagader syndroom). Vegetatieve-viscerale syndroom uit zich door pijn in het hart en tussen de schouders, die dramatisch toeneemt met bewegingen van het hoofd en handen en wordt niet gestopt door nitroglycerine. In tegenstelling tot de echte angina, tekenen van ischemie op het ECG afwezig. ongelijkzijdige anterior spier syndroom dat wordt veroorzaakt door langdurige compressie van de brachiale plexus en subclavia vaartuigen gespannen ongelijkzijdige anterior spieren of halsrib. Patiënten die zich zorgen over de intense pijn en zwaarte in de arm, verergerd door zijn voorsprong. Vieren zwelling in het supraclaviculaire fossa, pijn en spanning ongelijkzijdige anterior spier. Aan de aangedane zijde wordt de huid van de hand bleker of krijgt een cyanotische tint en de onderkoeling van de hand wordt bepaald. Na novocaine blokkade scalenus spierpijn en paresthesie in de hand verdwijnt, het helpt om de juiste diagnose te stellen. Voor glenohumeraal periarthrosis syndroom wordt gekenmerkt door pijn in de schouder verbindingsgebied en de opkomst van de schouder adductor contractuur. Bij onderzoek van de atrofie van de spieren van de schoudergordel en bepaal de pijnlijke punt in de projectie van de tuberculum majus van de humerus. Humerale epicondylitis manifesteert aanhoudende pijn in de schouder epicondyl (meestal lijdt externe epicondylis). Pijn wordt verhoogd druksterkte borstel vuist handdruk. De basis van de vertebrale slagader syndroom (Barre syndroom) ligt aan artrose unkovertebralny S4S5 niveau S5S6 segmenten, waardoor compressie van het. Patiënten die zich zorgen over de hoofdpijn, tinnitus, verminderd gezichtsvermogen ( "mist"), misselijkheid en keelholte symptomen (heesheid, keelholte paresthesie). Met een sterke verandering van de positie van de kop plaatsvinden duizeligheid, soms kort bewustzijnsverlies als gevolg van verminderde bloedtoevoer in de vertebrale slagader.

Voor osteochondrosis van de thoracale wervel gekenmerkt door lokale pijn een symptoom torakalgii en vegetovistseralnye syndroom met uitstralende pijn in het schoudergebied, hart, maag, lies.

In de vroege stadia van osteochondrose van de lumbosacrale wervelkolom van patiënten treedt pijn in het lumbale gebied op tijdens langdurige fysieke en statische belastingen als gevolg van segmentale instabiliteit. Bij onderzoek worden vaak statische stoornissen in de vorm van het rechttrekken van lumbale lordose en de spanning van de lange rugspieren gedetecteerd. Tijdens palpatie wordt pijn bepaald door te drukken op de processus spinosus en paravertebrale punten.

In het geval van een hernia van een tussenwervelschijf voegen neurologische aandoeningen zich bij het hierboven beschreven beeld. Klinische manifestaties van een hernia zijn afhankelijk van het niveau, de lokalisatie, de grootte en de relatie met de structuren van het wervelkanaal. De meest voorkomende hernia's van tussenwervelschijven zijn L4-L5, L5-S1 met compressie van de wortels van de L5 en S1. Patiënten klagen over uitgesproken pijn in het been, terwijl lumbodynia, die hen eerder stoort, vaak verdwijnt. Neurologisch onderzoek stelt u in staat schendingen van de gevoeligheid van de huid, verzwakking van de peesreflexen van de onderste ledematen, vermindering van de sterkte van de plantaris (S1) of dorsaalflexie van de voet en de eerste teen (L5) te bepalen. De test voor het opheffen van een gestrekte poot (ESP) is karakteristiek - het uiterlijk of de intensivering van pijn op de rug of het achterste buitenoppervlak van de dij en het scheenbeen tijdens de opkomst van een gestrekt been, dat optreedt als gevolg van de spanning van de heupzenuw. Bij sommige patiënten treedt reflex-antalgische scoliose op, gericht op de verplaatste schijf (homolateraal) of tegenovergesteld (heterolateraal). Met grote mediane hernia's van tussenwervelschijven, als gevolg van compressie van de durale zak, tekenen van polyradiculitis, worden perifere stoornissen van de bekkenorganen waargenomen.

5. Diagnose. Traditionele radiografie met osteochondrose identificeert tussenwervelruimte vernauwing, ongelijke contouren van de eindplaten en kleine snavel gezwellen aan hun randen, functies of verkalking van de nucleus pulposus van de annulus fibrosus, "vacuum fenomeen" (sleufachtige belichting in de voorste schijven) SHmorlja hernia. Functionele radiografie (voorwaarts en achterwaarts, zijwaarts) kan vele vormen van spinale instabiliteit detecteren. Op röntgenfoto functioneel kenmerk is hypermobiliteit vergroting (gedurende het doortrekken) of afname (buiging) van de tussenwervelschijf de hoogte van het voorste segment van de test door meer dan 1/4, vergeleken met aangrenzende. Instabiliteit in de geteste wervelkolomsegment vergewissen van de aanwezigheid van de versprongen aangrenzende wervellichamen ten opzichte van elkaar 3 mm of meer. Positieve myelografie (contrast-radiografie podobolochechnyh spaties) detecteert het niveau en de mate van vernauwing van het wervelkanaal, en in sommige gevallen de bron van samengeperste neurovasculaire elementen. Computertomografie van de ruggengraat met degeneratieve ziekten rug naar de achterwaartse en zijdelingse afmetingen wervelkanaal gebied, breedte "zijzak" ligamentum flavum dikte, grootte van de foramen intervertebrale te bepalen. Magnetische resonantie beeldvorming is een van de meest informatieve diagnostische methoden in spinale osteochondrose en biedt de mogelijkheid om de status van de tussenwervelschijf te beoordelen (op T2-gewogen scans beïnvloed degeneratieve processen schijfjes hebben een donkere kleur); om uitsteeksels en hernia te identificeren, evenals om hun relatie met de structuren van het wervelkanaal te verduidelijken. Met elektromyografie kan de neuromusculaire geleidbaarheid worden geëvalueerd en het compressieniveau van de zenuwwortel worden bepaald. Elektrofysiologisch onderzoek beoordeeld welk de snelheid van sensorische en motorische zenuwen van de bovenste en onderste ledematen, evaluatieparameters F- en H- reflex golf, willekeurige spieractiviteit.

6. Behandeling. Behandeling van patiënten met degeneratieve dystrofische ziekten van de wervelkolom kan worden uitgevoerd door conservatieve en chirurgische methoden uit te voeren.

6.1. Conservatieve behandeling. Het complex van maatregelen voor de conservatieve behandeling van patiënten met osteochondrose van de wervelkolom omvat:

1. Beperkende modus (immobilisatie van de wervelkolom met behulp van cervicale en lumbosacrale semi-rigide korsetten, in sommige gevallen afdelings- of bedrust);

2. Medicamenteuze therapie (ontstekingsremmend, vasculair, dehydratatie, kalmerend), vitamines van groep "B";

3. Therapeutische novocaïne intradermale paravertebrale en radiculaire blokkade.

4. Fysiotherapeutische procedures (diadynamische stromen, fonoforese met hydrocortison, lasertherapie, etc.).

5. Tractietherapie (strekken van de wervelkolom in een vlak, strekken onder water, strekken van de cervicale wervelkolom met behulp van speciale apparaten);

6. Therapeutische fysieke training, gericht op de vorming van spierkorset rond de wervelkolom; massage; elektromyostimulatie, manueel en reflexotherapie.

6.1.1. Manuele therapie Na de publicatie van de resultaten van de klassieke morfologische studies Schmorl G. en H. Yunghans (1932), degeneratieve ziekten van de tussenwervelschijven van de wervelkolom mechanische ontstaan ​​van pijnsyndroom voorafbepaalde ontwikkeling, waaronder handmatige technieken en therapeutisch effect op de wervelkolom. Een van de eerste verslagen van de succesvolle gebruik van manuele therapie van de wervelkolom waren het werk van H. Still (1870), D. Palmer (1895), PA Ostankova (1900). Chiropractie ontwikkeld in verschillende richtingen, de belangrijkste daarvan waren de school osteopaten en chiropractors, die speciale technieken van manuele diagnostiek en therapie, geleid door ideeën over het ontstaan ​​van de wervelkolom pijn als een functionele eenheid en de lokale hypermobiliteit van de motor segment wervel, regionale posturale onbalans van spieren, subluxation van tussenwervelschijven gewrichten ontwikkeld. Momenteel heeft manuele therapie vorm gekregen als een onafhankelijke sectie van de geneeskunde.

6.2. Chirurgische behandeling. De belangrijkste doelstellingen van chirurgische behandeling zijn: eliminatie van compressie van de neurale elementen van het wervelkanaal, correctie van anatomische relaties en fixatie van de getroffen motorsegmenten van de wervelkolom.

6.2.1 Indicaties voor chirurgische behandeling:

1. De absolute indicatie voor chirurgische behandeling van een degeneratief-dystrofische ziekte van de wervelkolom is het compressiesyndroom van de durale zak of zenuwwortel, met een toenemend klinisch beeld en bewegingsstoornissen. Patiënten met snel progressieve ernstige neurologische stoornissen vereisen onmiddellijke chirurgische behandeling.

2. Relatieve indicaties zijn: langdurige, vaak terugkerende pijn, syndromen van compressie radiculo (myeloïde) patia, de aanwezigheid van instabiliteit van de wervelsegmenten in combinatie met een neurologisch tekort met de ineffectiviteit van conservatieve therapie. De aanbevolen duur van conservatieve therapie varieert van 3-4 weken tot 3-4 maanden. Opgemerkt moet worden dat het vertragen van de voorwaarden van conservatieve behandeling gedurende meer dan 3-4 maanden met een lage effectiviteit van de therapie en frequente terugvallen van neurologische symptomen kan leiden tot aanhoudende, onomkeerbare dystrofische veranderingen van het zenuwstelsel.

6.2.2. Chemonucleolyse, punctie-nucleotomie. De grens tussen conservatieve en chirurgische behandeling zijn hemonucleolyse en percutane punctie van de nucleotomie in de beginfase van degeneratieve spinale ziekte.

Voor de eerste keer voor de behandeling van osteochondrose werd intradiscale toediening van papaïne door N. Smith in 1964 uitgevoerd. De betekenis van chemonucleolyse is de selectieve vernietiging van de pulpuskern van de aangedane schijf met de daaropvolgende fibrose, die bijdraagt ​​aan de vezelachtige fusie van de aangrenzende wervels. Binnenlandse popularizers van deze methode voor de behandeling van intervertebrale osteochondrose - A.I. Osna, A.I. Kazmin et al. - uitten in de jaren '70 over zijn hoge efficiëntie, zelfs met herniale uitsteeksels. Op dit moment is de methode, vanwege vaak ontwikkelende complicaties (anafylactische shock, myelitis, discitis), niet populair en zelfs tijdelijk verboden in de klinische praktijk in de VS. Dit wordt bewezen door een significante vermindering van het aantal publicaties over het gebruik van papaïne in de afgelopen jaren.

Percutane nucleotomie is gebaseerd op punctiebiopsie om het volume van de aangedane schijf te verminderen door de pulpale kern gedeeltelijk te verwijderen. Ontwikkeld in 1936 door Martin H.E. en Stewart R.W. In de klinische praktijk werd Hijikata S. voor het eerst gebruikt in 1975. De auteur merkt een permanent herstel op van 72%. Echter, 19% van de patiënten eiste verdere chirurgische interventie. Volgens het symposium over percutane nucleotomie, gehouden in 1989, merkten veel deskundigen op dat de resultaten van de interventie in 1/3 als onbevredigend werden beschouwd en gedwongen werden om hun toevlucht te nemen tot herhaalde "bredere" operaties. Percutane nucleotomie heeft geen effect op de schijfsequestratie, de migratie ervan, en ook niet op degeneratieve stenose van het wervelkanaal. Het gebruik van percutane nucleotomie wordt ook niet aanbevolen bij personen ouder dan 40 jaar met uitgesproken degeneratieve veranderingen in de wervelkolom. De meeste binnenlandse en buitenlandse auteurs beschouwen de indicaties voor percutane nucleotomie: radicaal irritatief syndroom, recidiverend pijnsyndroom, radiculair syndroom met de aanwezigheid van organische neurologische symptomen. Gezien de voordelen van percutane nucleotomie zijn deskundigen van mening dat de methode meer beperkingen heeft dan indicaties. In de afgelopen jaren zijn er meldingen geweest van punctie intradiscale injectie van snelhardende kunststoffen in de vroege stadia van osteochondrose, evenals endoscopische percutane punctie-schijfectomietechnieken. Maar hoewel een klein aantal berichten niet toestaat om een ​​definitieve conclusie te trekken over de effectiviteit van deze technieken.

6.2.3. Chirurgische behandeling. Bij degeneratieve ziekten van de wervelkolom worden chirurgische ingrepen onderverdeeld in operaties uitgevoerd door de achterste en voorste chirurgische benaderingen.

Voor decompressie van de zenuwwortels en hun membranen door de posterieure benadering, wordt de benadering uitgevoerd door het schenden van de integriteit van de posterieure bot-ligamente structuren van de ruggengraat - verschillende laminectomie-opties worden uitgevoerd. Sequestrectomie werd in 1939 voorgesteld door I. Lowe. De taak van chirurgische ingreep is het verwijderen van het geprecipiteerde deel van de tussenwervelschijf (sekwestratie), hetgeen wordt bereikt door de compressie van de neurale elementen van het wervelkanaal te elimineren. Het elimineren van manifestaties van pijnlijke compressie root-syndroom, de operatie leidt niet tot klinische genezing. De kans op herplaatsing van schijfweefsels in het wervelkanaal en herhaling van het discoradiculaire conflict blijft groot. Volgens verschillende gegevens kan het aantal ongewenste uitkomsten 50% bedragen. Diskectomy ontwikkeld door V. Dandy in 1942. Naast het verwijderen van het gevallen deel, stelde V. Dandy voor om een ​​acute botlepel te gebruiken om alle weefsels van de aangedane tussenwervelschijf te verwijderen.

Met de ontwikkeling van microchirurgische laminectomietechnologie is het mogelijk geworden om met verschillende opties voor gedeeltelijke resectie van de posterieure spinale structuren te vervangen tijdens lokale decompressie (hemilaminectomie, interlaminectomie, interstitiële fenestratie, enz.). Het nadeel van de bewerking is het verlies van de hoogte van de tussenwervelschijf en de verandering in de anatomische relatie in het betreffende segment. Het tweede nadeel is de onbetrouwbaarheid van fibreuze fusie tussen de wervellichamen en, als gevolg van de belasting, het optreden van postoperatieve instabiliteit. Ondanks de voorwaardelijk radicale aard komt de operatie het meest voor in neurochirurgische en orthopedische ziekenhuizen. Bijna alle gerenommeerde vertebrologen zeggen echter dat de langetermijnresultaten van chirurgische behandeling veel slechter zijn dan de dichtstbijzijnde. Volgens de materialen van verschillende auteurs variëren de gunstige resultaten van diskectomie van 50 tot 85%, bij het uitvoeren van spinale fusie varieert deze index van 33 tot 95%. Van 3 tot 15% van de patiënten wordt gedwongen opnieuw te opereren. Om de bovengenoemde nadelen te elimineren, stelde R. Clovard in 1951 een methode voor voor de vorming van een tussenwervel botblok van de posterieure benadering. Om dit te doen, na het verwijderen van de schijf door een gat in de buitenste lagen van de vezelige ring, wordt een bottransplantaat in de tussenruimte geplaatst. Hiermee kunt u de hoogte van de tussenwervelruimte handhaven, voorwaarden worden gecreëerd voor de vorming van interbody botblok. I.Love en R.Sikar voorgestelde methoden ter aanvulling van de verwijdering van de schijf met verschillende varianten van posterieure osteoplastiek met behulp van de structuren van het posterieure steuncomplex. De techniek is enorm populair geworden vanwege het lage letsel en relatief gemak van uitvoering. Gezien het lage botherstelvermogen van de achterste wervelkolom noemen veel auteurs een aanzienlijk deel van pseudoartrose na het uitvoeren van 25-35% ruggras.

Om een ​​betrouwbare fixatie van de geopereerde segmenten te garanderen, worden voorwaarden voor de vorming van een botblok en vroegtijdige revalidatie van patiënten met osteoplastische operaties aangevuld met fixatie met een metalen implantaat. Verschillende soorten dompelbare en uitwendige metaalstructuren in de vorm van afleiders, platen, stangen, pedikelsystemen worden gebruikt. De introductie in de klinische praktijk van Roy-Camille in 1970 van de techniek van transpediculaire spinale fixatie maakte het mogelijk om de "achterste" operatiemethoden breder toe te passen op de lumbosacrale wervelkolom, waardoor de wervelkolom op dit niveau het best kon stabiliseren. Tegenwoordig worden gespecialiseerde systemen van de pedikel van het ruggenmerg veel gebruikt: Diapason, 2S-Stryker-implantaten; CD, Tenor-Sophamor-Danek Inc., Socon spinale systeem-Aesculap, Amerikaans systeem - Mathys Medical LTD, etc.

De haalbaarheid van het gebruik van metaalconstructies wordt gerechtvaardigd door het feit dat het de pathologische mobiliteit in onstabiele segmenten elimineert, optimale omstandigheden biedt voor de vorming van een botblok, de ontwikkeling van transplantatiepseudoarthrose voorkomt, bijdraagt ​​aan de vroege activering van patiënten zonder langdurig dragen van een korset.

Om de pathologische schijf volledig te verwijderen en het voorste botblok te vormen, worden anterieure toegangsoperaties uitgevoerd. De eerste operatie aan de ventrale delen van de wervelkolom, de lumbosacrale spinale fusie, werd uitgevoerd in 1906. in Duitsland, W. Muller, met behulp van transperitoneale toegang. In ons land wordt V.D. beschouwd als de pionier van chirurgie op de voorste wervelkolom. Chaklin, die zich ontwikkelde in 1931. extraperitoneale toegang tot de lichamen van de lumbale wervels. In 1959, J.L. Tsivyan bood een totaalschijfectomie en een voorste wigvormig lichaam aan. GS Yumashev en M.E. Furman kreeg een diskectomie met een anterieure "gefenestreerde" fusie. Operaties behoren tot de meest radicale, waardoor de hoogte van de tussenwervelruimte kan worden behouden, om de gewrichtsprocessen te kunnen herschikken, wat leidt tot correctie van de anatomische relaties in het betrokken wervelsegment, om optimale omstandigheden te creëren voor de vorming van botblok.

Omdat een degeneratieve laesie wordt gekenmerkt door een tekort aan de bloedtoevoer naar de getroffen segmenten, zijn er methoden voor anterieure niet-vrije corororose voorgesteld. Volgens een aantal specialisten zijn operaties echter niet zonder belangrijke tekortkomingen. Omdat het een complexe operationele tool is, zijn ze uitsluitend beschikbaar voor gespecialiseerde ziekenhuizen. Dit wordt mogelijk gemaakt door anatomisch moeilijke toegang tot het ventrale oppervlak van de wervelkolom. Het risico op mogelijke complicaties beperkt de populariteit van operaties. Zelfs in ervaren handen is het soms moeilijk om gesekwestreerde tussenwervelschijffragmenten van de toegang aan de voorzijde te verwijderen. In dit geval leiden de effecten van compressieradiculopathie die niet worden geëlimineerd tot onbevredigende behandelingsresultaten. Primaire stabiliserende spinale fusie door A.A. Korzhu en N.I. Hvisyuku omvat het gebruik van keramische endoprothesen. Het gebruik van de laatste, evenals ventrale stabiliserende structuren, elimineert de noodzaak voor langdurige bedrust. Momenteel worden gespecialiseerde anterieure spinale fixatiesystemen gebruikt (Zplate-Sophamor-Danek Inc., Kaneda Rod, Universal Plate-Acromed Inc., VentroFix-Mathys Medical LTD, etc.). Nikkel-titanium en keramische implantaten zijn op grote schaal gebruikt.

Door de positieve aspecten van decompressie van de voorste en de achterste zijde te combineren, worden de technieken van gecombineerde of cirkelvormige fusie, uitgevoerd in één of twee fasen, toegepast.

De afgelopen jaren zijn meldingen gedaan van het gebruik van snelhardende polymeren en functionele protheses van tussenwervelschijven. Op dit moment is het aantal klinische observaties klein en de resultaten zijn nog steeds niet overtuigend.

6.2.4 Complicaties. Oorzaken van ongunstige uitkomsten tijdens chirurgische behandeling zijn: laterale stenose van het wervelkanaal (57-58%), centrale stenose (7-14%), adhesieve arachnoiditis (6-16%), herhaling van een hernia tussenwervelschijf (12-16%), epidurale fibrose (6-8%), intraopationale zenuwbeschadiging (tot 5%), pseudo-artrose (tot 5%), diagnostische fouten (tot 5%), progressie van degeneratieve-dystrofische veranderingen (tot 5%).

Volgens Russische auteurs bereikt de frequentie van complicaties in de onmiddellijke postoperatieve periode 15%. Complicaties omvatten hematomen, etteringen van postoperatieve wonden van pneumonie, trombose en embolie, acute urineretentie, intestinale parese (Yumashev G.S. et al., 1984). Volgens Deyo et al. (1992), die de gegevens van meer dan 18 duizend operaties op de lumbale wervelkolom in de Verenigde Staten analyseerde, de totale frequentie van postoperatieve complicaties was 9,1%, mortaliteit - 0,07%. De incidentie van complicaties bij spinale kanaalstenose was 14,4%, spinale instabiliteit was 12,8% en met een hernia van een tussenwervelschijf, 5,7%. De meest voorkomende niet-specifieke complicaties waren 2,5%, accidentele verwondingen, intraoperatieve bloedingen - 1,6%, hematoom en postoperatieve bloedingen - 1%, mechanische en infectieuze complicaties geassocieerd met het implantaat - 1%, complicaties van het maagdarmkanaal, urinewegstelsel en ademhalingscomplicaties bedroeg 0,9%. Postoperatieve infecties waren 0,4% van de geopereerde.

Het militair-medische onderzoek van patiënten met degeneratieve dystrofische ziekten van de wervelkolom wordt uitgevoerd in overeenstemming met artikel 66 van het Reglement inzake militair-medische expertise - Orde van de minister van Defensie van de Russische Federatie nr. 315-1995. (Resoluties van de regering van de Russische Federatie nr. 390-95). De leidende factoren bij de evaluatie door deskundigen zijn de objectieve gegevens van stralingsstudies van de wervelkolom, de amplitude van bewegingen van de cervicale, thoracale en lumbale wervelkolom, evenals de aard van het pijnsyndroom.